Phân tích mới về an toàn tim mạch của phối hợp aspirin và NSAID

Phân tích mới đánh giá an toàn tim mạch của các thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) khi phối hợp với aspirin liều thấp, tiến hành dựa trên thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng PRECISION, vừa công bố kết quả đáng chú ý trên tạp chí Journal of the American College of Cardiology.¹

• Đánh giá trên 11.000 bệnh nhân mắc thoái hóa khớp hoặc viêm khớp dạng thấp có bệnh tim mạch hoặc nguy cơ tim mạch cao, có sử dụng aspirin tại thời điểm được phân bổ ngẫu nhiên celecoxib, naproxen hoặc ibuprofen.
• Những bệnh nhân dùng aspirin lớn tuổi hơn, phần lớn là nam giới và có tiền sử mắc bệnh động mạch vành, đái tháo đường, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu.

Kết quả

Trong phân tích bao gồm tất cả các NSAID, kết quả cho thấy việc bổ sung aspirin không gây ra sự khác biệt có ý nghĩa nào trên tiêu chí an toàn gộp (bao gồm các biến cố tim mạch có hại nghiêm trọng [MACE], tử vong không do bệnh tim mạch, các biến cố tiêu hóa hoặc thận).

Phân tích Kaplan-Meier sau khi hiệu chỉnh cho thấy:

• Tiêu chí an toàn gộp cùng với MACE mở rộng* xảy ra ít hơn ở những bệnh nhân dùng celecoxib so với những bệnh nhân dùng naproxen hoặc ibuprofen. Phối hợp celecoxib cùng với aspirin làm giảm đi lợi ích nói trên.
• Các biến cố trên thận không có sự khác biệt khi phối hợp NSAID với aspirin, biến cố trên tiêu hóa xảy ra ít nhất đối với celecoxib + aspirin.

* MACE mở rộng = tử vong do nguyên nhân tim mạch (bao gồm tử vong do chảy máu), nhồi máu cơ tim/đột quỵ không gây tử vong, tái tưới máu mạch vành, nhập viện do đau thắt ngực không ổn định hoặc cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua.

Bàn luận

Celecoxib khi không dùng cùng với aspirin cho dữ liệu an toàn tổng thể tốt hơn so với naproxen hoặc ibuprofen, nhưng khi phối hợp với aspirin, lợi ích của celecoxib lại ít rõ ràng hơn mặc dù celecoxib ít liên quan hơn đến việc chảy máu đường tiêu hóa.^1,2

Một phân tích khác cũng từ thử nghiệm PRECISION được công bố trên tạp chí Alimentary Pharmacology & Therapeutics trong tháng 4/2018 cho thấy phối hợp celecoxib và aspirin liều thấp gây ít biến cố có ý nghĩa lâm sàng nhất trên đường tiêu hóa.³

• Khi phối hợp cùng esomeprazole, an toàn tổng thể trên đường tiêu hóa vẫn được ghi nhận tốt hơn đối với celecoxib (100-200 mg BID) so với ibuprofen (600-800 mg TID) hoặc naproxen (375-500 mg BID), bất kể trị liệu có kèm aspirin liều thấp hoặc corticoid hay không.

Thử nghiệm PRECISION cho thấy naproxen và ibuprofen có liên quan đến tỷ lệ thấp hơn có ý nghĩa của việc ngưng thuốc do không đáp ứng lâm sàng; điều này cho thấy liệu pháp ít hiệu quả nhất cho bệnh nhân viêm khớp (celecoxib) có thể là liệu pháp an toàn nhất. Trong khi NSAID được khuyên là nên tránh ở bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao thì celecoxib có thể là lựa chọn đầu tay hợp lý khi thật sự cần sử dụng NSAID.²

Cập nhật mới từ FDA

Vào ngày 24/4/2018 vừa qua đã diễn ra một cuộc bỏ phiếu của Ủy ban tư vấn viêm khớp và Ủy ban tư vấn về quản lý an toàn và nguy cơ về thuốc của FDA với kết quả 15 phiếu thuận, 5 phiếu chống và 1 phiếu vắng cho khẳng định về an toàn trên tim mạch của celecoxib tương đương với naproxen và ibuprofen.⁴

GS.TS. Christopher H. Schmid của Đại học Brown về Y tế đồng thuận trên cơ sở các khuyến nghị về an toàn tim mạch giới hạn ở mức liều và chỉ định theo đúng thử nghiệm PRECISION. Ông cho biết các kết quả đủ mạnh để kết luận được sự tương đương giữa các NSAID được so sánh.

GS.BS. Neil J. Farber của Đại học California San Diego không đồng ý và bỏ phiếu “chống” vì cho rằng thử nghiệm mặc dù đã chứng minh được kết quả ‘không thua kém’ của celecoxib nhưng không nhất thiết phải mang ý nghĩa ‘an toàn’.

Một số thành viên trong hội đồng bày tỏ lo ngại về tỷ lệ cao những đối tượng tham gia rút khỏi nghiên cứu hoặc thay đổi điều trị trong quá trình nghiên cứu. TS. Eric Tchetgen của Đại học Pennsylvania (UPenn) cho biết các nghiên cứu không thua kém dễ mắc phải một số bias gây ra do sự không tuân thủ cũng như chuyển đổi qua lại giữa các biện pháp điều trị và/hoặc sử dụng các loại thuốc khác.

Một câu hỏi quan trọng khác trong cuộc họp là kết quả thử nghiệm có ảnh hưởng đến nhãn và chống chỉ định đối với naproxen, ibuprofen và aspirin.

• Đa số thành viên (12 phiếu) đề nghị bao gồm một cảnh báo trên nhãn naproxen về tương tác giữa naproxen và aspirin; 2 thành viên khác đã bỏ phiếu chống chỉ định dùng aspirin và có 7 phiếu ủng hộ không cần thay đổi trên nhãn.
• Các thành viên cũng đã bỏ phiếu 17-4 không đề xuất bất kỳ thay đổi nào trong nhãn ibuprofen, thay vì thêm chống chỉ định sử dụng cùng với aspirin, vì cho rằng các cảnh báo hiện tại đã đủ rõ ràng để định hướng trong việc lựa chọn.