1. SƠ ĐỒ ĐIỀU TRỊ TỔNG QUÁT
2. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHI TIẾT
2.1. Giai đoạn tấn công
– Methylprednisone: 60 mg/m2/ngày chia 2 lần (uống hay tĩnh mạch), ngày 1-7.
Nếu dùng đường tĩnh mạch: Sử dụng methylprednisolone (solumedrol®) cùng liều như trên.
– Methylprednisone: 40mg/m2, ngày 8-28, uống hoặc tĩnh mạch, chia 3 lần.
Từ ngày 29: Giảm liều dần và ngừng vào ngày 35.
– Vincristine: 1,5mg/m2, ngày 8, 15, 22, 29. Tiêm tĩnh mạch chậm trong 1 phút. Không quá 2mg.
– Daunorubicine: 40mg/m2, ngày 8, 9, 10, 15. Truyền tĩnh mạch trong 60 phút.
– L-Asparaginase: 6.000UI/m2, ngày 10, 12, 14, 16, 18, 20, 23, 25, 27. Truyền tĩnh mạch trong 1 giờ.
– Cyclophosphamide: 1.000 mg/m2, ngày 22. Truyền tĩnh mạch trong 30 phút.
– IT: 3 thuốc theo tuổi, ngày 8, 15 (với MTX, DEPO, ARA-C). Ngày 22 nếu người bệnh có tổn thương thần kinh trung ương lúc chẩn đoán (*)
Lưu ý:
– Người bệnh có tổn thương thần kinh trung ương lúc chẩn đoán: Bổ sung thêm 1 mũi IT vào ngày 22.
– Huyết đồ (ngày 8): Đánh giá nhạy cảm với methylprednisone.
+ Nhạy với methylprednisone: Khi tế bào blast ở máu ngoại vi (ngày 8): < 1G/L.
+ Kháng với methylprednisone: Khi tế bào blast ở máu ngoại vi (ngày 8): ≥1G/L.
– Tủy đồ (ngày 21): Đánh giá nhạy cảm với hóa trị liệu ban đầu.
+ Nhạy hóa trị liệu: Khi tế bào blast trong tủy vào ngày 21: ≤ 5%.
+ Kháng hóa trị liệu: Khi tế bào blast trong tủy vào ngày 21: > 5%.
TỪ NGÀY 22 THEO KẾT QUẢ HUYẾT + TỦY ĐỒ NGƯỜI BỆNH ĐƯỢC PHÂN THÀNH 2 NHÓM
| Nhóm T1 | Nhóm T2 |
| Nhạy cảm Methylprednisone ngày 8 | Kháng Methylprednisone ngày 8 |
| Nhạy cảm hóa trị ngày 21 | Kháng hóa trị ngày 21 |
| MRD ngày 35 < 10-2 | MRD ngày 35 ≥ 10-2 |
– Làm tủy đồ, MRD và FISH, PCR, Karyotype (nếu có bất thường lúc chẩn đoán) vào ngày 35-42 để đánh giá lui bệnh và theo dõi sau khi đạt lui bệnh.
– Người bệnh có MRD dương (≥ 10-2) vào ngày 35-42 sẽ được tiếp tục điều trị giai đoạn củng cố theo nhóm T2 khi đủ điều kiện. Những người bệnh này sẽ ghép tế bào gốc khi đạt CR1 và có người cho phù hợp HLA.
2.2. Giai đoạn củng cố
2.2.1. Nhóm T1
PHẦN 1: Bắt đầu khi bạch cầu đa nhân trung tình và monocyte > 1G/L và tiểu cầu > 100G/L
– Thioguanine: 60mg/m2/ngày (uống), ngày 1-21.
– Cyclophosphamide: 1.000mg/m2 (truyền tĩnh mạch trên 1 giờ), ngày 1, 15.
– Cytarabine: 30mg/m2/ngày (tiêm dưới da), ngày 1-2, ngày 8-9, ngày 15-16 (tổng cộng 12 mũi).
– IT: 3 thuốc vào giờ 24 của MTX-HD, ngày 1, 15.
PHẦN 2: Bắt đầu khi bạch cầu đa nhân trung tình > 0,5G/L và tiểu cầu > 50G/L
– Vincristine: 1,5 mg/m2 (tĩnh mạch chậm/ 1 phút), ngày 29, 43. Không quá 2mg.
– Methylprednisone: 40 mg/m2/ ngày (uống, chia 3 lần/ngày), ngày 29-35.
– Mercaptopurine: 50 mg/m2/ngày (uống), ngày 29-49.
– Methotrexate
m: 25 mg/m2/ lần (uống), ngày 36.
M: 5.000mg/m2/ngày (truyền tĩnh mạch 24 giờ), ngày 29, 43.
– IT: 3 thuốc vào giờ 24 của MTX-HD, ngày 30, 44.
Lưu ý:
– Thuốc ngày 8, 15, 43 được tiếp tục bất kể số lượng tế bào máu (nếu không có bất thường về lâm sàng, sinh hóa).
– Nếu không có Thioguanine, thay bằng Mercaptopurine 50 mg/m2/ngày (uống).
– Nếu kết quả MRD vào ngày 35-42 dương: Người bệnh được tiếp tục điều trị giai đoạn củng cố của nhóm T2 ngay khi có thể và sẽ làm lại MRD lần hai. Nếu MRD lần hai dương, người bệnh bắt buộc phải ghép tế bào gốc khi đạt CR1 nếu có người cho phù hợp.
– Nếu sử dụng MTX liều cao: Dùng acid folinique vào giờ thứ 36 (xem phụ lục).
– Ngừng Bactrim 3 ngày trước và 5 ngày sau khi dùng MTX liều cao (xem phụ lục).
– Ngừng hóa trị và nghỉ từ ngày 50-57.
2.2.2. Nhóm T2
(3 đợt liên tiếp: VEDA/ COPADM2000/VEDA)
Giống như củng cố nhóm A3.
2.3. Giai đoạn tăng cường 1: (chung cả nhóm T1 và T2)
Giống như tăng cường 1 của B1 và B2.
2.4. Giai đoạn trung gian
2.4.1. Nhóm T1
Giống như nhóm B1.
2.4.2. Nhóm T2
Giống như nhóm B2.
2.5. Giai đoạn tăng cường 2
Chung cả nhóm T1 và T2
Giống như tăng cường 2 của B1 và B2.
2.6. Giai đoạn duy trì
Chung cho cả nhóm T1 và T2
Bắt đầu từ ngày 57 của giai đoạn tăng cường II, khi bạch cầu trung tính > 1G/L và tiểu cầu > 100G/L.
Thời gian điều trị duy trì kéo dài trong 18 tháng (nam lẫn nữ), trong đó có 12 tháng tái tấn công (RI) với vincristine và dexamethasone trong năm đầu tiên.
Bao gồm:
– Vincristin: 1,5mg/m2/ngày (tĩnh mạch chậm), ngày 1 mỗi tháng, trong 12 tháng đầu. Không quá 2mg.
– Methylprednisone: 40mg/m2/ngày (uống), ngày 1-7 mỗi tháng, trong 12 tháng đầu.
– Methotrexate: 25mg/m2/tuần (uống), ngày 8, 15, 22 mỗi tháng. (ngừng vào tuần có Vincistine).
– Mercaptopurine: 75mg/m2/ngày (uống): Liên tục.
– IT: 3 thuốc mỗi 3 tháng vào ngày 1 của tái tấn công, bắt đầu từ RI tháng thứ 3 (RI tháng 3, 6, 9). Tổng cộng 3 mũi.
Lưu ý:
– Tái tấn công mỗi 4 tuần. Điều kiện là bạch cầu trung tính > 0,5G/L, tiểu cầu > 100G/L.
– Người bệnh đã xạ trị thì không được IT nữa.
– Tiếp tục phòng ngừa Pneumocystic carinii trong giai đoạn duy trì với Bactrim 25 mg/kg x 1 liều, 3 ngày mỗi tuần. Trường hợp người bệnh không chịu đựng được giai đoạn duy trì, ngừng Bactrim và chuyển sang Pentacarinat phun khí dung mỗi tháng.
Các tiêu chuẩn để đánh giá mức độ đáp ứng đối với điều trị đặc hiệu theo WHO:
– Tiêu chuẩn lui bệnh hoàn toàn (CR):
+ Huyết đồ: Bạch cầu hạt trung tính (segment neutrophile) > 1,5G/L và tiểu cầu > 150G/L.
+ Tủy đồ: Tế bào blasts < 5% với sự phân bố đồng đều của dòng tế bào tủy (dòng bạch cầu hạt > 50%) trên một tủy giàu trung bình hoặc bình thường.
– Lui bệnh một phần (PR): Tủy đồ: 5% < blasts < 20%, tủy giàu.
– Không lui bệnh (NR): Tủy đồ: > 20% blasts, tủy giàu.
– Tiêu chuẩn tái phát:
+ Tái phát tủy đơn độc: > 25% tế bào blasts xuất hiện lại trong tủy.
+ Tái phát tủy kết hợp: Tối thiểu 5% tế bào blasts trong tủy và xâm lấn ngoài tủy
+ Tái phát thần kinh – màng não: Số lượng bạch cầu > 0,005G/L và có tế bào lơ xê mi trong dịch não tủy. Hoặc tổn thương các dây thần kinh sọ. Tái phát cơ quan ngoài tủy: Có hiện diện tế bào lơ xê mi trong tinh hoàn, buồng trứng,…).
– Xét nghiệm để theo dõi và đánh giá trong suốt quá trình điều trị và khi kết thúc phác đồ điều trị:
+ Xét nghiệm lúc nhập viện;
+ Huyết đồ ngày 8: Xác định tình trạng nhạy cảm corticoid;
+ Tủy đồ ngày 21: Xác định tình trạng nhạy cảm hóa trị liệu;
+ Tủy đồ + MRD vào ngày 35-42: Xác định tình trạng lui bệnh và đánh giá MRD lần 1;
+ Tủy đồ + MRD vào ngày 21/29 giai đoạn củng cố: Đánh giá MRD lần 2, dành cho các người bệnh có MRD (+) vào ngày 35-42;
+ Tủy đồ mỗi khi kết thúc một giai đoạn điều trị (tấn công, củng cố, tăng cường 1, trung gian, tăng cường 2);
+ Xét nghiệm kết thúc điều trị.
Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Một Số Bệnh Lý Huyết Học – Bộ Y Tế (2015)
Leave a Comment