Phác đồ chẩn đoán ung thư phúc mạc nguyên phát

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định Nghĩa

– Ung thư phúc mạc nguyên phát là ung thư tiến triễn từ những tế bào ác tính của màng trung biểu mô phúc mạc và có khả năng lây lan khắp phúc mạc.

1.2. Yếu Tố Nguy Cơ

– Amiang là yếu tố nguy cơ chính. Ngoài ra còn 1 số nguy cơ khác như:

– Ổ bụng tiếp xúc bức xạ.

– Chất độc hại khác: erionite ( 1 dạng sợi silicat trong môi trường khai thác chế biến khoáng sản).

– Một số lượng lớn ung thư phúc mạc nguyên phát có giải trình tự gene giống: Papovavirus, Simian virus 40. Oncogen: p53

– Một số báo cáo ca: viêm phúc mạc mạn, thói quen ăn ít rau.

1.3. Phân Loại: Hai Dạng Chính

– Dạng tế bào trung biểu mô ác tính: đặc điểm gần giống màng phúc mạc bình thường nhưng sắp xếp dạng bè, ống tuyến. Phân bào ít, thâm nhiễm tế bào cơ, mỡ, mô lien kết.

– Dạng sarcoma: hiếm gặp hơn, tế bào sắp xếp chặt chẽ thành trục. Có yếu tố cơ, tạo xương ác tính, chondroid trong mô.

– Hiếm hơn dạng hỗn hợp 2 loại trên.

2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

2.1. Triệu Chứng Cơ Năng.

– Đau bụng lan khắp bụng âm ỉ tăng dần.

– Chướng bụng, chu vi bụng to lên.

– Buồn nôn.

– Chán ăn, cảm giác no sớm.

– Giảm cân.

– Mệt, thiếu sinh lực.

2.2. Triệu Chứng Thực Thể.

– Ấn đau khắp bụng.

– Tràn dịch màng bụng.

– Trễ có thể sờ được khối u thành bụng. Đôi khi gây tắc ruột.

2.3. Cận Lâm Sàng.

2.3.1. Sinh Hoá.

– Đôi khi có hội chứng cận ung.

– Sốt + tăng tiểu cầu.

– Giảm đường máu.

– Chỉ điểm sinh học ít có giá trị chẩn đoán nhưng dung theo dõi diễn tiến, đáp ứng điều trị: CA125, AFP, kháng nguyên carcinoma phôi, ELISA đánh giá độ hòa tan peptide mesothelin (1 glycoprotein ở bề mặt tế bào phúc mạc).

2.3.2. Hình Ảnh Học.

– MRI bụng có cản từ, MRI khuếch tán: phương tiện đánh giá chính.

– Nốt dày tăng cản từ, số lượng nốt, kích thước nốt. Hình ảnh xâm lấn rộng vào khoang phúc mạc. Xâm lấn mạc nối ruột non và các cơ quan trong ổ bụng: gan, cơ hoành

– CT scan bụng: đánh giá ban đầu khi xuất hiện triệu chứng đau bụng, tăng chu vi bụng. Tuy nhiên CT đánh giá tổn thương có thể ít hơn so với thực tế.

2.3.3. Sinh Thiết Qua Nội Soi-Phẫu Thuật Trọn U Thử Giải Phẫu Bệnh Lý

– Quan trọng nhất, tiêu chuẩn vàng chẩn đoán.

– Tìm tế bào học dịch màng bụng: có thể chẩn đoán (+) nhưng khó tìm thấy tế bào ác tính, không đánh giá được ung thư xâm lấn mô cơ quan khác.

– Nội soi sinh thiết hay sinh thiết dưới hướng dẫn CT scan. Thu thập mẫu mô đầy đủ, chính xác.

– Phẫu thuật lấy trọn u.

Kết quả mô học:

– Dạng ung thư trung biểu mô.

– Dạng sarcoma.

– Dạng hỗn hợp.

– Phân biệt khó khăn ung thư biểu mô phúc mạc với tế bào bình thường. Tiến hành nhuộm hóa mô miễn dịch: CEA, LeuM1, Ber-Ep4, B72.3, Bg8, MOC-31…

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn Đoán Xác Định

– Kết quả mô học ung thư trung biểu mô ác tính hay sarcoma phúc mạc.

– Nhuộm hoá mô miễn dịch (+)

– Tìm tế bào ác tính (+) trong dịch màng bụng.

3.2. Chẩn Đoán Phân Biệt.

– Ung thư cơ quan: ruột, dạ dày, tuỵ… di căn phúc mạc (phân biệt nhờ kèm di căn gan).

– Lymphoma (phân biệt nhờ hạch lan tỏa, không xâm lấn mạc nối).

– Lao phúc mạc (nốt dày phúc mạc đêù trơn láng hơn, hạch viêm hoại tử trung tâm).

3.3. Chẩn Đoán Độ Nặng-Giai Đoạn.

– Tần số thấp bệnh lan ra ngoài phúc mạc nên xếp loại di căn xa ít cần thiết.

Phân loại TNM.

T: đánh giá dựa vào chỉ số ung thư phúc mạc PCI, ung thư phúc mạc di căn ra vị trí khác cuả phúc mạc.

N: hiện diện hạch di căn trong ổ bụng.

M: di căn xa.

T1: PCI 1-10.

T2: PCI 11-20.

T3: PCI 21-30.

T4: PCI 31-39.

N0: không hạch di căn ổ bụng. N1: có hạch di căn ổ bụng.

M0: không di căn xa. M1 có di căn xa.

Giai đoạn.

Gđ 1: T1N0M0: sống 5 năm: 87%.

Gđ 2: T2,3N0M0: sống 5 năm: 53%.

Gđ 3-4: T4N0-1M0 hay T1-4N1M0-1 hay T1-4N0-1M1: sống 5 năm 29%.

*Peritoneal Cancer Index (PCI).

Phúc mạc ổ bụng chia 13 vùng.

Tính điểm từng vùng:

Không u: 0 điểm.

Một u < 0.5cm: 1 điểm.

Một u 0.5-5cm: 2 điểm.

Một u > 5cm hay nhiều u kích thước bất kỳ: 3 điểm.

Tổng số điểm: cộng điểm 13 vùng. Cao nhất 39 điểm.

4. ĐIỀU TRỊ

– Phối hợp đa mô thức điều trị để đạt hiệu quả tối ưu.

4.1. Phẫu Thuật Giảm Tế Bào Ung Thư.

Điều Kiện:

– Ung thư chưa lây lan cơ quan khác ngoài phúc mạc.

– Thể trạng tốt.

– <60 tuổi.

– Trung tâm phẫu thuật có kinh nghiệm.

4.2. Phẫu Thuật Có Thể Lấy Trọn Khối U Khó Thực Hiện Được.

4.3. Hoá Trị Trong Phúc Mạc.

Chỉ định: Phẫu thuật không lấy hết u phúc mạc.

Kĩ thuật.

– Hoá trị trong phúc mạc: tiến hành trong 90-120 phút. Mitomycin C, Doxorabicin (15mg/m2 da), Cisplatin (50mg/m2 da) (riêng lẻ hoặc phối hợp) pha 4-6 lít Dextro 40-42 độ C. Truyền vào ổ bụng 1-1.5lít/phút.

– Hoá trị trong phúc mạc sớm sau phẫu thuật: Tiến hành từ ngày 1 tới ngày 5 sau phẫu thuật. Paclitaxel (20mg/m2 da) pha 1 lít dextro truyền 1 lần/ngày.

Tác dụng phụ-biến chứng:

– Sốt giảm bạch cầu.

– Chảy máu.

– Thiếu máu.

– Nhiễm trùng, xì dò ống thông.

– Vêm phúc mạc do hoá chất.

– Hiếm gặp-nặng: suy thận cấp, viêm tuỵ, thoát vị thành bụng.

4.4. Hoá Trị Toàn Thân.

Chỉ định: Không thể phẫu thuật hay hoá trị trong phúc mạc.

Thuốc – liều lượng: Cisplatin nền. Pemetrexed (thuốc duy nhất FDA chấp nhận điều trị ung thư trung biểu mô các màng) chống ung thư trung biểu mô màng mạnh nhất.

– Vinorelbin, gemcitabine, raltitrexed phối hợp tăng đáp ứng.

– Pemetrexed 500 mg/m2 da đơn thuần hay phối hợp Cisplatin 75mg/m2 da trong 6 chu kỳ 21 ngày.

– Gemcitabine 1250mg/m2 da ngày 1 và ngày 8 + pemetrexed 500mg/m2 da N8 trước gemcitabine.

– Pemetrexed + carboplatin: hoá trị giảm nhẹ.

5. YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG

– Nhiều nốt di căn phúc mạc. TNM giai đoạn 2,3, 4 tiên lượng xấu.

– Giải phẫu bệnh lý: ung thư trung biểu mô tiên lượng tốt > ung thư phúc mạc dạng sarcoma.

– Không thể phẫu thuật lấy trọn u hay không thể hoá trị trong phúc mạc.

– Tuổi < 60, giới nữ nieàu trò toát.

– Tổng trạng kém, tràn dịch màng bụng.

6. THEO DÕI TÁI KHÁM

6.1. Tiêu Chuẩn Nhập Viện

– Triệu chứng gợi ý bệnh: đau bụng, khối u bụng… hay xét nghiệm, hình ảnh học gợi ý u ổ bụng cần nhập viện chẩn đoán.

– Đã có chẩn đoán bệnh cần nhập viện điều trị.

– Xuất hiện biến chứng, tác dụng phụ cần nhập viện.

– Bệnh tiến triễn, tái phát nhập viện điều trị bước tiếp theo.

6.2. Tiêu chuẩn ra viện:Bệnh ổn định, kết thúc điều trị an toàn, không xuất hiện tác dụng phụ, biến chứng.

6.3. Theo Dõi, Tái Khám:

CT scan bụng có cản quang 1 tháng sau hoá trị trong phúc mạc. Mỗi 3 tháng trong 2 năm đâù. Mỗi 6 tháng-1 năm/lần trong 2 năm tiếp theo.

IX) Lưu Đồ Điều Trị

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1) H Richard Alexander, Kenneth K Tanabe, Diane MF Savarese. Malignant peritoneal mesothelioma: Epidemiology, risk factors, clinical presentation, diagnosis, and staging. Uptodate Topic 2504 Version 10.0.

2) Hedy Lee Kindler, Richard Alexander, Kenneth K Tanabe, Diane MF Savarese. Malignant peritoneal mesothelioma: Treatment. Uptodate Topic 82913 Version 4.0.

3) DeVita, Hellman and Rosenberg’s Cancer Principles & Practice of Oncology 2008: Chapter 46 Malignant Peritoneal Mesothelioma.