Chẩn Đoán Và Xử Trí Hạ Đường Huyết – Phác Đồ BV Bạch Mai

I. ĐẠI CƯƠNG

Hạ đường huyết là một tình huống cấp cứu vì nó có thể diễn biến nhanh chóng đến hôn mê, có thể gây tử vong cho người bệnh, nhưng nếu được phát hiện và điều trị kịp thời sẽ mang lại kết quả tốt, người bệnh sẽ phục hồi không để lại di chứng. Do đó, việc điều trị nâng nồng độ đường máu lên phải được thực hiện ngay khi phát hiện bệnh nhân có hạ đường huyết.

Tùy theo mức hạ đường huyết mà trên lâm sàng biểu hiện ở các mức độ khác nhau.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

a. Triệu chứng lâm sàng

– Các triệu chứng gợi ý hạ đường huyết:

+ Bệnh nhân cảm thấy mệt đột ngột, cảm giác đói cồn cào không giải thích được, có thể chóng mặt, đau đầu, lo âu, tay chân nặng nề, yếu. Mức độ nặng hơn có thể có da xanh tái, vã mồ hôi, hồi hộp đánh trống ngực, lo âu, hốt hoảng hoặc kích động, loạn thần.

+ Nhịp tim nhanh, thường nhanh xoang, có thể gặp cơn nhịp nhanh thất hoặc trên thất, tăng huyết áp tâm thu, có thể có cơn đau thắt ngực hoặc cảm giác nặng ngực.

– Hôn mê hạ đường huyết:

+ Là giai đoạn nặng cùa hạ đường huyết có thể xuất hiện đột ngột không có dấu hiệu báo trước. Hôn mê thường xuất hiện nối tiếp các triệu chứng hạ đường huyết nhưng không được điều trị kịp thời. Thường là hôn mê yên lặng và sâu.

+ Các triệu chứng đi kèm với tình trạng hôn mê có thể gặp như dấu hiệu thần kinh khu trú Babinski cả hai bên, hôn mê sâu có thể giảm phản xạ gân xương, một số trường hợp có thể xuất hiện co giật toàn thân hoặc co giật cục bộ, tăng trương lực cơ.

– Phải luôn nghĩ đến hôn mê hạ đường huyết trước một bệnh nhân hôn mê chưa rõ nguyên nhân, sau tiêm tĩnh mạch dung dịch đường ưu trương bệnh nhân tỉnh lại.

b. Cận lâm sàng

– Làm ngay một mẫu xét nghiệm đường máu mao mạch đầu ngón tay và lấy một mẫu máu làm xét nghiệm đường huyết tĩnh mạch trước khi tiêm hoặc truyền glucose cho bệnh nhân. Bình thường nồng độ đường máu lúc đói là 3,9 – 5,6 mmol/l (70- 100mg/dl).

– Hạ đường huyết xảy ra khi nồng độ đường máu giảm xuống dưới 3,9 mmol/l (<70mg/dl).

– Khi nồng độ đường huyết dưới 2,8 mmol/l (50 mg/dl) xuất hiện các triệu chứng nặng của hạ đường huyết.

2. Chẩn đoán độ nặng

– Hạ đường huyết mức độ nhẹ: bệnh nhân tỉnh, có biểu hiện cường giao cảm như run tay, cồn cào, hoa mắt, nhịp tim nhanh, trống ngực, vã mồ hôi. Mức đường huyết thường từ 3,3 – 3,6 mmol/l.

– Hạ đường huyết mức độ trung bình: cơn hạ đường huyết có biểu hiện thần kinh như nhìn mờ, giảm khả năng tập trung, lơ mơ, có thể rối loạn định hướng. Mức đường huyết thường từ 2,8 – 3,3 mmol/l.

– Hạ đường huyết mức độ nặng: bệnh nhân có thể mất định hướng, cơn loạn thần, co giật, rối loạn ý thức, hôn mê. Mức đường huyết thường dưới 2,8 mmol/l.

3. Chẩn đoán phân biệt

Trong một số trường hợp cần phải phân biệt với các bệnh lí gây hôn mê khác hoặc có thể phối hợp với các bệnh lý gây hôn mê khác như:

– Hôn mê sau chấn thương sọ não.

– Tai biến mạch máu não.

– Hôn mê do các nguyên nhân chuyển hóa khác như bệnh não gan, hội chứng ure máu cao, hạ natri máu, tăng đường huyết, …

– Hôn mê do ngộ độc thuốc nhóm an thần gây ngủ.

– Nhiễm trùng thần kinh.

– Sau co giật, sau cơn động kinh.

– Các loạn thần cấp.

4. Chẩn đoán nguyên nhân

a. Đối với người bệnh tiểu đường đang điều trị bằng insulin có thể do nguyên nhân sau:

– Quá liều insulin, insulin hấp thu quá nhanh hoặc quá kéo dài do loạn dưỡng mỡ dưới da ở những vùng tiêm insulin lâu ngày, tiêm ở những vùng hoạt động nhiều (tay, chân, …) chườm nóng, xoa bóp vùng tiêm sau khi tiêm insulin.

– Sai lầm về chế độ ăn:

+ Ăn quá chậm sau tiêm insulin, ăn không đủ hoặc thiếu bữa ăn phụ.

+ Bỏ bữa ăn, ăn quá ít mà vẫn tiêm insulin.

b. Đối với người bệnh điều trị bằng thuốc viên (sulfamid), hạ đường huyết thường có các nguyên nhân sau:

– Uống quá liều, uống thuốc xa bữa ăn chính.

– Không ăn nhưng vẫn uống thuốc.

– Tự động uống thuốc không theo chỉ định của bác sĩ.

– Hoạt động thể lực quá sức.

c. Đối với người bệnh không bị đái tháo đường, không điều trị các thuốc hạ đường huyết

Rất hiếm có khả năng bị hạ đường huyết. Khi có hạ đường huyết phải tìm nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi gây hạ đường huyết như:

– Suy gan nặng, suy gan kèm nhiễm trùng nặng.

– Nhịn ăn kéo dài sau phẫu thuật đường tiêu hóa.

– Suy thượng thận, suy tuyến giáp, ngộ độc rượu, ngộ độc thuốc hạ đường máu.

– Bị hạ thân nhiệt, có u tiết insulin (insulinoma).

III. ĐIỀU TRỊ

1. Ngừng ngay các thuốc nghi ngờ liên quan đến hạ đường huyết

2. Xét nghiệm đường máu: làm ngay một mẫu xét nghiệm đường máu mao mạch đầu ngón tay và lấy một mẫu máu làm xét nghiệm đường huyết tĩnh mạch.

3. Nếu bệnh nhân còn tỉnh (mức độ nhẹ và trung bình)

– Cho uống ngay nước đường hoặc các thức uống chứa đường (glucose, saccharose). Không dùng loại đường hóa học dành riêng cho người đái tháo đường.

– Sau đó, cho bệnh nhân ăn ngay (bánh ngọt, sữa, …).

4. Nếu bệnh nhân trong tình trạng hôn mê (mức độ nặng)

– Tiêm chậm tĩnh mạch 50ml dung dịch glucose ưu trương 20% hoặc 30%. Có thể tiêm lặp lại cho đến khi bệnh nhân tỉnh trờ lại.

– Đặt đường truyền tĩnh mạch truyền dung dịch glucose 10% hoặc 5%, truyền duy trì đường máu luôn trên 5,5mmol/l (100mg/d!) tránh nguy cơ tái phát hạ đường huyết.

– Glucagon: 1mg tiêm dưới da (nếu có).

– Lưu ý rằng, nếu bệnh nhân dùng thuốc hạ đường huyết có tác dụng kéo dài thì tình trạng hạ đường huyết có thể kéo dài. Do đó, phải truyền đường duy trì và theo dõi đường máu ít nhất trong 24 – 72 giờ tùy thuộc vào dược động học của thuốc.

5. Các điều trị khác

– Điều trị bệnh lí nguyên nhân như suy gan, suy thượng thận, suy giáp, phẫu thuật u tiết insulinom.

IV. PHÒNG BỆNH

1. Không nên áp dụng phác đồ kiểm soát chặt nồng độ đường huyết cho bệnh nhân đái tháo đường là người lớn tuổi hoặc có bệnh lí mạn tính đi kèm như suy tim nặng, suy gan, suy thận, …

2. Hướng dẫn cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân bị đái tháo đường đang điều trị thuốc hạ đường huyết tuân thủ chế độ điều trị và nắm được triệu chứng, cách xử trí hạ đường huyết sớm tại gia đình, không tự ý điều chỉnh liều lượng thuốc hạ đường huyết, nhất thiết phải theo hướng dẫn của bác sĩ về liều lượng, cách thức dùng, chế độ ăn, chế độ tập luyện để tránh các sai lầm điều trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. John J Service, MD, PhD; David M Nathan et al, “Overvievv of hypoglycemia in adults”, Uptodate – 2010.

2. F. J. Service, M.D., PH.D, “Hypoglycemic Disorders”, the New England Journal of Medicine April 27, 1995; 1144- 1152.

3. Vasudevan A Raghavan, MBBS, MD, MRCP, “Hypoglỵcemia” eMedicine, Updated: March 9, 2010.

4. Philip E. Cryer, Lloyd Axelrod, Ashley B. Grossman, Simon R. Heller et al, “Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline”, J Clin Endocrinol Metab, March 2009, 94 (3): 709-728.

Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Bệnh Nội Khoa – BV Bạch Mai (2012)