Chẩn đoán và điều trị suy gan cấp

SUY GAN CẤP

TS. Lê Thành Lý – BV Chợ Rẫy

Suy gan cấp (SGC) là một hội chứng lâm sàng của tình trạng suy chức năng gan nặng và đột ngột trên bệnh nhân có bệnh lý gan hoặc trước đó hoàn toàn khoẻ mạnh.

Tình trạng suy chức năng gan nặng thường xảy ra đột ngột trong vòng 8 tuần  kể từ lúc bệnh nhân vàng da và biểu hiện bệnh lý não gan. Dựa trên thời gian diễn tiến, SGC được phân chia thành 3 thể lâm sàng: thể tối cấp từ 0-7 ngày, thể cấp từ 8-28 ngày, thể bán cấp từ 29 ngày – 12 tuần. Sự phân chia này liên quan đến dự hậu khả năng sống còn từ cao đến thấp và nên chỉ định ghép gan sớm đối với thể tối cấp và cấp tính.

Cơ sở của hội chứng này là bệnh lý não gan cần được xác định, rối loạn đông máu nặng đi đôi với vàng da. Khi bệnh tiến triển sẽ gây tổn thương đa cơ quan.  Các biến chứng thường dẫn đến tử vong: nhiễm trùng, suy tuần hoàn, phù não, suy thận, suy hô hấp, rối loạn toan kiềm và các chất điện giải, rối loạn đông máu, hôn mê gan. Biện pháp điều trị triệt để là ghép gan. Việc sử dụng máy hỗ trợ gan nhân tạo tạm thời trong lúc chờ ghép gan đang nghiên cứu và hứa hẹn mang lại kết quả sống còn tốt hơn.

Tỷ lệ tử vong tuỳ theo nguyên nhân từ 20-80% các trường hợp.

1. Chẩn đoán và đánh giá ban đầu

– Bệnh nhân bị SGC cần được theo dõi và điều trị tại khoa hồi sức tích cực.

– Tiếp xúc và trao đổi với trung tâm ghép tạng (tuỳ điều kiện thực tế ở mỗi quốc gia) có kế hoạch chỉ định ghép gan khi cần.

– Xác định nhanh, chính xác nguyên nhân gây SGC để có thái độ xử trí thích hợp.

2. Các xét nghiệm cận lâm sàng cần thực hiện

– Tỷ lệ prothrombine, INR (international normalized ratio)

– Xét nghiệm sinh hoá: ion đồ, bicarbonate, magnesium,

– Đường huyết.

– Aspartate aminotransferase (AST), alanin aminotransferase (ALT), phosphatase kiềm, gamma glutamyl transpeptidase (GGT), bilirubin toàn phần, albumin máu.

– BUN, creatinine máu.

– Khí máu động mạch.

– Công thức máu toàn phần.

– Nhóm máu.

– Nồng độ acetaminophen trong máu.

– Xét nghiệm tầm soát các độc tố trong máu.

– Huyết thanh chẩn đoán viêm gan siêu vi: anti HAV IgM, HbsAg, anti HBc IgM, antiHEV,

– Nồng độ ceruloplasmine máu.

– Ammoniac máu.

– Xét nghiệm chẩn đoán

– Xét nghiệm bệnh lý tự miễn: kháng thể kháng nhân (ANA- antinuclear antibody), kháng thể kháng cơ trơn (ASMA- anti-smooth muscle antibody), nồng độ

– HIV test

– Amylase và lipase

3. Xác định nguyên nhân và điều trị đặc hiệu

3.1. Ngộ độc acetaminophen

– Tiếp nhận bệnh nhân ngộ độc và có biểu hiện SGC trong vòng 4 giờ cần xử trí:

+ Than hoạt 140mg/kg pha trong dung dịch đẳng trương 5% cho uống hoặc bơm qua ống thông dạ dày trong 24-36 giờ.

+ N-acetylcysteine (NAC) 150mg/kg + 200ml glucose 5% truyền TM trong 15 phút tiếp theo 50mg/kg + 500ml glucose 5% mỗi 4 giờ, tiếp theo 100mg/kg

+ 500ml glucose 5% liên tục trong 16 giờ. Loại uống cũng có tác dụng tương tự nếu bệnh nhân không nôn.

3.2. Tổn thương gan do thuốc khác:

– Đánh giá tất cả các loại thuốc bệnh nhân đã dùng (bao gồm cả thảo dược, thực phẩm chức năng).

– Ngừng ngay các loại có khả năng gây SGC. Và xử trí thích hợp (xem phần sau).

– Tổn thương gan do paraquat: gan nhân tạo, cyclophosphamide và

3.3. Viêm gan virut:

– Do virut A, B, E cần điều trị nâng đỡ là chủ yếu.

– Các thuốc nucleoside kháng retrovirus như abacavir, lamivudime có thể sử dụng ngay và kéo dài ít nhất 6 tháng (tuỳ theo sự đáp ứng).

– Do virut herpes, hoặc varicella zoster có thể điều trị bằng thuốc

3.4. Bệnh Wilson:

– Điều trị rất hạn chế. Cần chỉ định ghép

3.5. Viêm gan tự miễn:

– Điều trị với corticosteroids (prednisone 40-60mg/ ngày).

– Chỉ định ghép

3.6. Thoái hoá mỡ cấp trên thai phụ / HC HELLP (Hemolysis Elevated Liver Enzymes, Low Platelets Syndrome)

• Cần hội ý với BS chuyên khoa sản và cân nhắc sinh con chủ động.

3.7. Không rõ nguyên nhân:

• Sinh thiết gan có thể cân nhắc để xác định nguyên nhân.

4. Điều trị

– Chung:

+ Chế độ theo dõi và chăm sóc một bệnh nhân hôn mê.

+ Xoay trở, phòng ngừa loét tư thế.

+ Bảo đảm thông khí, Thở oxygen, thông khí cơ học khi có chỉ định (đặt nội khí quản khi bệnh nhân hôn mê sâu, hút đờm nhớt).

+ Đặt thông tiểu tại chỗ.

+   Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn theo y lệnh.

+ Chế độ dinh dưỡng không chứa đạm động vật.

– Bệnh não do gan: Lactulose bơm qua ống thông dạ dày 15-30ml, duy trì tình trạng đi tiêu 2 lần / ngày.

– Phù não: Mannitol 1g/kg truyền tĩnh mạch (chống chỉ định khi có suy thận).

– Hạ đường huyết: (Đường huyết < 60mg%) 50ml Glucose 20% tiêm TM chậm sau đó duy trì bằng TTM 500 ml Glucose 30% trong 24 giờ.

– Hạ calci máu: Calcium gluconate 10% 10ml tiêm TM chậm / ngày.

– Suy thận: cân nhắc chỉ định chạy thận nhân tạo (lọc máu liên tục tốt hơn chạy ngắt quãng) khi creatinine máu > 5mg%.

– Suy hô hấp: Đặt nội khí quản, chỉ định thông khí cơ học và điều chỉnh khí máu động mạch khi cần thiết.

– Tụt huyết áp (HA tâm thu < 60 mmHg): Tiêm truyền tĩnh mạch dopamin 2.5 microgram /kg/giờ. Nếu không hiệu quả có thể phối hợp thêm noradrenalin 0.1mg/kg/giờ.

– Nhiễm trùng: thường gặp #90% các trường hợp SGC. Do đó cần phát hiện sớm hoặc có thể chỉ định việc sử dụng kháng sinh phòng ngừa là cần thiết. Thuốc cephalosporine thế hệ III, hoặc dựa trên kháng sinh đồ. Nguồn nhiễm trùng: đường hô hấp, tiết niệu, các ống thông tiêm truyền tĩnh mạch.

– Phòng ngừa chảy máu ống tiêu hoá: thuốc ức chế bơm proton.hoặc thuốc ức chế

– Rối loạn đông máu: truyền plasma tươi lạnh, truyền tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu < 30000 /mm³.

– Rối loạn chuyển hoá: cần theo dõi thường xuyên vấn đề dinh dưỡng và các thay đổi về đường huyết, phosphate, potassium, magnesium, toan kiềm… để điều chỉnh kịp thời.

– Lọc gan bằng máy hỗ trợ sinh học nhân tạo (MARS):

Lợi ích: Giảm độ hôn mê trong bệnh não do gan.

Giảm áp lực nội sọ. Giảm NH₃ máu.

Tăng tỷ lệ prothrombine.

Chỉ định thường quy hoặc điều trị bắc cầu trong lúc chờ ghép gan.

– Ghép gan: Cải thiện tỷ lệ sống còn từ 20% trong trường hợp không ghép gan lên 60% nếu được ghép

Xem thêm: Chẩn đoán và điều trị Viêm Tụy Cấp