BỆNH ÁN SUY TỦY XƯƠNG

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I.Hành chính.

• Họ và tên: Nguyễn Thị Thanh Loan; Tuổi: 25; Giới: Nữ.
• Nghề nghiệp: ở nhà.
• Địa chỉ: Số 5- Phường Nam hà- Tp Hà Tĩnh, tỉnh Hà Tĩnh.
• Khi cần liên hệ với: Chồng Nguyễn Văn Thiên, cùng địa chỉ, số điện thoại: 01667433753.
• Ngày vào viện: 10h ngày 27/3/2012/
• Ngày khám: 10h 27/3/2012.

II.Lý do vào viện: Chảy máu chân răng, XHDD.

III.Bệnh sử.

1. Quá trình bệnh ký

• Cách 2 năm, bệnh nhân thấy xuất hiện các nốt đỏ to nhỏ khác nhau, đa hình thái, đa kích thước, màu đỏ lẫn màu tím, khắp người, đi khám ở viện huyết học trung ương, được chẩn đoán suy tủy xương dòng hồng cầu và tiểu cầu, điều trị tại viện 1 tháng, sau đó về điều trị tại nhà, vẫn thường xuyên thấy các đợt xuất huyết dưới da nhẹ, dạng chấm nhưng không còn hoa mắt, chóng mặt, hồi hộp, đánh trống ngực, kinh nguyệt đều, 1 tháng/lần, mỗi lần 5 ngày, số lượng ít, nước tiểu trong, pphaan vàng.
• Cách đây 1 tháng, bệnh nhân cảm thấy hoa mắt, chóng mặt, nhức đầu, ù tai thường xuyên, kèm theo đánh trống ngực, khó thở khi lao động nặng, nghỉ ngơi thấy đỡ hơn. Các triệu chứng tiến triển từ từ. Cách đây 2 tuần, bệnh nhân bắt đầu để ý thấy da xanh, nhợt nhạt dần lên, tiến triển chậm. Kèm theo đó bệnh nhân thấy các đám xuất huyết ngày một nhiều hơn, xất hiện thường xuyên hơn và có các mảng lớn hơn trên mặt (quanh 2 mắt), nhiềm đám, chấm ở cẳng cân 2 bên, kinh nguyệt kéo dài 7 ngày, lượng máu ra nhiều hơn nước tiểu trong, phân vàng, không sốt.
• Cách đây 4 ngày, bệnh nhân chảy máu chân răng với số lượng ít, xuất hiện tự nhiên, không cầm, Nhập viện đa khoa tỉnh, được chẩn đoán suy tủy xương, chuyển viện hyết học và truyền máu trung ương để tiếp tục điều trị.

Hiện tại bệnh nhân có các triệu chứng sau:

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt.
• XHDD.
• Chảy máu chân răng.
• Mệt mỏi nhiều.
• Không hoa măt, chóng măt, ù tai, đánh trống ngực.

2.Tiền sử

• Tiền sử bản thân:

Bệnh nhân cũ của viện huyết học với chẩn đoán suy tủy xương dòng hồng cầu và mẫu tiểu cầu.

+ PARA:0000.

+ Không có tiền sử dong kinh, băng huyết.
+ Không ghi nhận có các bệnh lí khác liên quan.

• Tiền sử gia đình: chưa phát hiện điều gì bất thường.

1. Khám.

IV.Toàn thân.

• Bệnh nhân tình, tiếp xúc tốt.
• Thể trạng trung bình.
• Không phù.
• Da, niêm mạc nhợt, không vàng.
• Củng mạc mắt không vàng, không xuất huyết kết mạc mắt.
• Xuất huyết dưới da: các chấm, nốt, đám xuất huyết đa hình thái, đa kích thước, đa lứa tuổi, tập trung chủ yếu ở:

+ Cẳng chân hai bên: dạng đám, kèm theo nhều nốt xuất huyết lớn nhỏ khác nhau, màu đen, không nổi gồ, đám có kt 1.5cm*1.5cm.

+ Cẳng tay phải: vết xuất huyết ở nếp gấp khủy kt 2cm* 2mm.

+ Bụng: có nhiều nốt xuất huyết dải rác, kt trung bình 2mm. 

+ Mặt: nhiều chấm xuất huyết nhỏ quanh 2 bên mắt.

• Xuất huyết niêm mạc:

+ Môi trên có nhiều nốt xuất huyết màu đen kt 1mm.

+ Chân răng dính nhiều máu cục.

+ chân răng cửa hàm trên đang chảy máu.

• Móng tay khô, mất bóng, không dẹt, không có khía, không khum.
• Lông tóc chưa phát hiện điều gì bất thường.
• Tuyết giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
• DHST: M:70; t: 37; HA: 140/80; Nt: 16.

2.Bộ phận.

a.Tim mạch:

–  Mỏm tim đập ở KLS 5 đường giữa đòn trái, không có ổ đập bất thường. Không có sẹo mổ cũ, không có tuần hoàn bang hệ.
–  Không có rung miu. Dấu hiệu Hartzer (-), dấu hiệu chạm dội Bard (-)
–  T1, T2 rõ, không có âm bệnh lý.

–  Nhịp tim đều, tần số 70l/ph.

b.Hô hấp:
– Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
– Rung thanh bth, không có điểm đau.
– Gõ trong
– RRPN đều rõ hai bên, không rale.
c.Tiêu hóa
– Bung cân đối, không seo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, di động theo nhịp thở.

– Bụng mềm, không chướng.

– PƯTB(-), CƯPM (-).

– Gan lách không sờ thấy.
d. Thận- Tiết niệu:
– Nước tiểu trong, không màu, số lượng không rõ, đi tiểu không đau không buốt.
– Dấu hiệu chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
– Điểm đau niệu quản trên (-), điểm đau niệu quản giữa (-).
Các cơ quan khác chưa phát hiện điều gì bất thường.

V.Tóm tắt bệnh án.

Bệnh nhân nữ, 25 tuổi, vào viện vì chảy máu chân răng, XHDD, bệnh diễn biến 3 ngày. Bệnh nhân được chẩn đoán suy tủy xương dòng hồng cầu và mẫu tiểu cầu năm 2010. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện thấy các hội chứng, các triệu chứng sau:
– Hội chứng thiếu máu: hoa mắt, chóng mặt, da xanh, niêm mạc nhợt, móng tay khô, mất bóng.
– Hội chứng xuất huyết: 

+ Xuất huyết dưới da: các ban xuất huyết dưới da đa hình thái, đa lứa tuổi, phân bố chủ yếu trên hai cẳng tay, cẳng chân, bụng, mặt.

+  Xuất huyết niêm mạc: môi trên, chân răng. Chân răng cử hàm trên đang chảy máu.
– Gan lách ko to, hạch ngoại vi không sờ thấy.

Chẩn đoán sơ bộ: Suy tủy xương dòng hồng cầu và mẫu tiểu cầu.