BỆNH ÁN NHI KHOA: CO GIẬT DO SỐT CAO ĐƠN THUẦN

 

BỆNH ÁN NHI KHOA

Khoa Thần Kinh

 

I. Hành chính

1. Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ THANH H
2. Giới tính: nữ
3. Ngày sinh:  (14 tháng)
4. Dân tộc: Kinh
5. Địa chỉ: Phường Hà Cầu, quận Hà Đông, thành phố Hà Nội
6. Bố: Nguyễn Văn T, 34 tuổi, trình độ học vấn 12/12, nghề nghiệp: Nấu ăn
7. Mẹ: Nguyễn Thị Nh, 32 tuổi, trình độ học vấn 12/12, nghề nghiệp: Kế toán
8. Liên hệ: (mẹ) 0972 678 286
9. Ngày vào viện: CN/12/03/2017
10. Ngày làm bệnh án: T3/21/03/2017

II. Chuyên môn

1. Lý do vào viện: sốt cao, co giật
2. Bệnh sử:

Cách vào viện 2 ngày bệnh nhân xuất hiện ho húng hắng, ho tăng dần không có đờm. Sáng ngày vào viện, BN xuất hiện sốt cao 39 độ C kèm 1 cơn co giật toàn thân, trong cơn giật trẻ mất ý thức, co cứng cơ, trẻ ở tư thế cong người ra sau, ngửa cổ, mắt hướng lên, mất ý thức, không có tăng tiết nước bọt, cơn kéo dài vài phút, sau cơn trẻ tỉnh táo bình thường. Gia đình tự điều trị cho trẻ bằng Efferalgan 80mg, trẻ không hạ sốt. → vào viện NHP

Trẻ nhập viện trong tình trạng:

– tỉnh, hay quấy khóc

– sốt cao liên tục

– không xuất hiện thêm cơn co giật nào

– ho ít, không có đờm

Hiện tại:

– tỉnh, quấy khóc nhiều

– sốt nhẹ

– không xuất hiện thêm cơn co giật nào

– còn ho ít không khạc đờm, chảy mũi dịch trong.

3. Tiền sử:

– Tiền sử sản khoa:

   + PARA 2002, sinh đủ tháng (39 tuần), đẻ thường, trẻ khóc ngay sau sinh, cân nặng lúc sinh: 3kg.

   + Không có biểu hiện bất thường trong quá trình mang thai của bà mẹ.

– Tiền sử bệnh tật: viêm tai giữa đang điều trị

– Tiêm chủng: đã thực hiện đủ các mũi tiêm theo lịch tiêm chủng

– Tiền sử gia đình và xung quanh: gia đình không có ai trong gia đình bị co giật hay động kinh, xung quanh không phát hiện người nào bị bệnh lý hô hấp.

– Chế độ dinh dưỡng: trẻ đang được nuôi hỗn hợp.

– Đặc điểm phát triển tâm thần, vận động: chưa phát hiện bất thường.

III. Khám hiện tại

1. Khám toàn thân

– Trẻ tỉnh táo

– Cân nặng: 8.5 kg, xếp loại cân nặng theo tuổi: bình thường

– Mạch: 110 lần/phút, nhịp thở: 48 lần/phút

– Nhiệt độ: 38 oC

– Hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không to

– Da niêm mạc hồng

– Không phù, không xuất huyết dưới da.

– Lông, tóc, móng: chưa phát hiện bất thường

2. Khám bộ phận:

a. Khám thần kinh:

– Tứ chi vận động chủ động tốt, không yếu liệt

– cảm giác bình thường

– vận động nhãn cầu linh hoạt, không lác, không sụp mi.

– hội chứng màng não (-)

b. Khám hô hấp:

– Lồng ngực cân đối, thở đều

– không thấy dấu hiệu thở gắng sức, không có rút lõm lồng ngực, không tím.

– Nhịp thở 48 lần/phút

– Rì rào phế nang rõ, thô và đều ở 2 bên phổi

– Ran ẩm nhỏ hạt ít ở rải rác 2 bên phổi

c. Khám tim mạch:

– Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái

– Nhịp tim: 110 lần/phút

– T1, T2 rõ, không có tiếng tim bất thường.

d.  Khám tiêu hóa:

– Bụng mềm, không chướng

– gan, lách không sờ thấy

e. Khám tiết niệu:

– Cơ quan sinh dục ngoài bình thường

– Hố hông lưng cân đối, không sưng.

– Chạm thận (-)

f. Khám da cơ xương:

– Da, niêm mạc hồng, không có mụn mủ, không xuất huyết.

– Chiều dày lớp mỡ dưới da 10mm

– Da đàn hồi tốt

– Vòng đầu 46cm (phù hợp với lứa tuổi)

g. Khám các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

IV. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhi nữ, 14 tháng tuổi, vào viện vì sốt cao, co giật, bệnh diễn biến 10 ngày nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện triệu chứng và hội chứng sau:

– 1 lần co giật toàn thể khi sốt cao 39 độ C, không xuất hiện thêm cơn co giật nào khác trong điều trị.

– hội chứng nhiễm trùng (+): sốt cao, mệt mỏi, quấy khóc nhiều.

– hội chứng viêm long đường hô hấp trên: ho đờm, không khạc được đờm, chảy mũi dịch trong

– ran ẩm nhỏ hạt ít và rải rác hai bên phổi

– hội chứng màng não (-)

– tiền sử: viêm tai giữa đang điều trị.

V. Chẩn đoán sơ bộ: Co giật do sốt cao đơn thuần/ viêm phế quản phổi theo dõi do vi khuẩn.

VI. Yêu cầu xét nghiệm:

– chụp X quang tim phổi thẳng

– cấy dịch tỵ hầu làm kháng sinh đồ

– Công thức máu: bạch cầu, bạch cầu trung tính

– CRP

– chức năng gan, thận: định lượng ure, creatinin, GOT, GPT

VII. Xét nghiệm đã có:

– x quang: theo dõi hình ảnh viêm phế quản phổi.

– vi khuẩn nuôi cấy và định danh hệ thống tự động: không có vi khuẩn gây bệnh (17/03)

– Mycoplasma pneumoniae Real-time PCR dịch tỵ hầu: (-) (15/3)

– công thức máu: bạch cầu tăng (17.29 G/L), tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính hơi tăng (43.5 %)

– CRP hs: 1.32 mg/L (bình thường <6 mg/L)

VIII. Chẩn đoán xác định: co giật do sốt cao đơn thuần/ viêm phế quản phổi chưa rõ nguyên nhân

IX. Điều trị:

1. Celetran (ceftriaxone) 1g x 850mg

Pha với 20ml dung dịch Glucose 5%, truyền tĩnh mạch trong 30 phút.

2. Falgankid 250 (paracetamol) 250mg/10ml x 1/2 ống

Cho trẻ uống khi sốt cao từ 38 độ C trở lên.

Lau bằng khăn ấm cho trẻ khi thân nhiệt từ 37.5 đến dưới 38 độ C.

3. Depakine (valproic acid) 200mg/1ml x 90mg

Uống 2 lần sáng – tối

4. Dismolan (acetylcystein) 200mg x 1 ống

Uống, chia 2 bữa sáng – chiều.