BỆNH ÁN NỘI KHOA

I)Hành chính

Họ tên: Phùng Thị Hường Tuổi: 16 Giới tính: Nữ.
Nghề nghiệp: Học sinh.
Địa chỉ: Lạc Lý_ Hồng Tâm _ Vĩnh Yên_ Vĩnh Phúc.  

Ngày vào viện: 9/04/2011
Ngày giờ khám: 10h ngày 22/04/2011.

II)Lý do vào viện: 

-Phù toàn thân.

III)Bệnh sử.

Trước khi vào viện 10 ngày, sau khi ngủ dậy, bệnh nhân có cảm giác nặng hai mi mắt, xuất hiện phù nhẹ ở mặt, hai chân rồi lan ra toàn thân.  Phù đều hai bên và thường xuất hiện khi bệnh nhân nằm lâu, không thay đổi theo thời gian trong ngày, theo tư thế hay mức độ vận động, ăn nhạt không đỡ phù. Tình trạng phù tiến triển nhanh (bệnh nhân tăng 4kg/ 3 ngày) kèm theo bệnh nhân tiểu ít ( khoảng 250 ml/ ngày), nước tiểu sẫm màu như màu nước vối, trong, không đau ngự, khó thở, không tiểu buốt tiểu dắt, không ho không sốt. Bệnh nhân nhập viện Vĩnh Yên, điều trị 1 tuần bằng thuốc không rõ tên thấy không đỡ, chuyển bạch mai. Bệnh nhân được điều trị bằng lợi tiêu…. Thấy phù giảm nhiều. Hiện tại bệnh nhân có các triệu chứng chính sau:

• Phù nhẹ hơn, chủ yếu ở mặt, bệnh nhân giảm 1kg/3 ngày.
• Tiểu nhiều hơn, 1l/ngày, nước tiểu trong, đỡ vàng hơn.

IV)Tiền sử:

Bản thân

+ Cách 3 năm, bệnh nhân phù 2 chân với tính chất tương tự đợt này sau một đợt viêm họng kéo dài 10 ngày, vào viện Vĩnh Yên được chẩn đoán HCTH, điều trị bằng thuốc không rõ tên thấy đỡ, sau 10 ngày, ra viên. Bệnh nhân vẫn dùng thuốc thường xuyên và thực hiện chế độ ăn nhạt. Trong thời gian này, có hai đợt phù tái phát, mỗi đợt khỏang một tuần, vào viện vĩnh yên điều trị thấy đỡ.
+ Không có tiền sử cao huyết áp.
+ Không có tiền sử nội ngoại khoa khác.

Gia đình: Chưa có phát hiện gì đặc biệt.

V) Khám bệnh

1.Toàn thân:

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Thể trạng: trung bình cao 1m50 nặng 46kg.
• Da niêm mạc hồng.
• Phù nhẹ ở mặt, mu bàn chân, các vị trí khác không rõ. Phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau, phù đều, đối xứng hai bên.
• Không xuất huyết dưới da.
• Lông tóc móng bình thường.
• Tuyến giáp không to.
• Hạch ngaoij vi không sờ thấy.
• Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 80l/ph; HA: 110/80 mmHg; To: 36.8.

2.Bộ phận

a. Tiết niệu
+Chạm thắt lưng (-)
+Bập bềnh thận (-)

+ Vùng hố thắt lưng ấn ko đau.
+Vỗ hông lưng (-).

+ Ko thấy cầu bàng quang.
+Các điểm đau niệu quản trên và giữa ấn ko đau.
+  Ko nghe thấy tiếng thổi tâm thu ở vị trí mạch thận.

b.Tim mạch:

– Mỏm tim đập ở KLS 5 đường giữa đòn trái, không có ổ đập bất thường. Không có sẹo mổ cũ, không có tuần hoàn bang hệ.
– Không có rung miu. Dấu hiệu Hartzer (-), dấu hiệu chạm dội Bard (-)
– T1, T2 rõ, không có âm bệnh lý tiếng thổi tâm thu.

–   Nhịp tim đều, tần số 70l/ph.

c.Hô hấp:
– Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
– Rung thanh bth, không có điểm đau.
– Gõ trong
– RRPN đều rõ hai bên, không rale.

d.Tiêu hóa
– Bung cân đối, không seo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, di động theo nhịp thở.

– Bụng mềm, không chướng.

– PƯTB(-), CƯPM (-).

– Gan lách không sờ thấy.

e.Các cơ quan, bộ phận khác chưa có phát hiện gì đặc biệt.

VI) Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ, 16 tuổi,  tiền sử được chẩn đoán HCTH cách 3 năm,  điều trị thường xuyên, vào viện vì lý do phù toàn thân, bệnh diễn biến 10 ngày nay. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện những triệu chứng và hội chứng chính sau:
– Phù toàn thân trắng mềm ấn lõm, đối xứng 2 bên, tiến triển nhanh, ko đỡ khi ăn nhạt. 

– HA: 110/80.

– Chạm thắt lưng (-), bập bềnh thận (-).

– Hội chưng thiếu máu (-).

– Hội chứng NT (-).

Chẩn đoán sơ bộ: Hội Chứng thận hư chưa rõ nguyên nhân.