Bài giảng viêm thận – bể thận cấp

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

      Viêm thận bể thận cấp là bệnh viêm cấp tính do vi khuẩn xảy ra ở đài thận, bể thận, ống thận và mô kẽ thận. Vi khuẩn thường xâm nhập ngược dòng từ đường tiết niệu thấp lên bể thận, đài thận, rồi phát triển gây viêm đài bể thận, rồi lan lên ống góp và mô kẽ thận gây viêm thận.

1.2. Bệnh sinh

      Người ta làm thực nghiệm đưa một lượng vi khuẩn vào bể thận động vật, vi khẩn được dòng nước tiểu đào thải nhanh ra khỏi đường tiết niệu mà không gây được viêm đường tiết niệu. Biểu mô đường tiết niệu có khả năng bảo vệ cao chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn. Trái lại, nước tiểu lại là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển. Ứ đọng nước tiểu là điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển trong nước tiểu. Khi số lượng vi khuẩn tăng lên nhiều (trên 10⁵ vi khuẩn/ml nước tiểu) thì vi khuẩn có thể bám dính và gây tổn thương biểu mô đường tiết niệu. Biểu mô đường tiết niệu bị tổn thương (chẳng hạn do sỏi) cũng là điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn xâm nhập và gây viêm.

Viêm thận bể thận cấp thường xảy ra khi có các điều kiện sau:

+ Tắc nghẽn đường tiết niệu do sỏi,  do u, do niệu quản bị chèn ép, do các bất thường của đường tiết niệu.

+ Thiếu nước làm lượng nước tiểu ít, dòng nước tiểu chậm tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển.

+ Sức đề kháng của cơ thể suy giảm, hoặc đề kháng của biểu mô đường tiết niệu kém. Tổn thương biểu mô đường tiết niệu do sỏi, do các thủ thuật chẩn đoán và điều trị.

+ Sau thông tiểu hoặc làm các thủ thuật đặt catheter đường tiết niệu.

    Phổ vi khuẩn gây Viêm thận bể thận cấp giống như phổ vi khuẩn gây viêm đường tiết niệu thấp, chủ yếu là vi khuẩn đường ruột và vi khuẩn gram âm. Viêm thận bể thận cấp thường xảy ra tiếp sau viêm đường tiết niệu thấp, nhưng cũng có thể không có triệu chứng của viêm đường tiết niệu thấp đi trước mà xuất hiện ngay triệu chứng của Viêm thận bể thận cấp. Con đường xâm nhập của vi khuẩn thường là đường ngược dòng, tuy nhiên cũng có thể vi khuẩn xâm nhập theo đường máu như khi bị nhiễm khuẩn huyết hoặc theo đường lân cận nhưng hiếm gặp.

2. Lâm sàng và cận lâm sàng

2.1. Triệu chứng lâm sàng

      Thông thường, viêm đường tiết niệu thấp đi trước (viêm bàng quang), sau đó là Viêm thận bể thận cấp. Triệu chứng lâm sàng bao gồm cả triệu chứng của Viêm thận bể thận cấp và viêm đường tiết niệu thấp.

+ Hội chứng bàng quang: đái buốt, đái rắt, đái ra mủ, đái ra máu. Triệu chứng viêm bàng quang thường đi trước, khi có Viêm thận bể thận có thể triệu chứng viêm bàng quang vẫn còn hoặc đã giảm, cũng có thể không còn triệu chứng lâm sàng mà chỉ còn triệu chứng xét nghiệm.

+ Đau vùng hố thắt lưng: thường đau âm ỉ một bên, cũng có thể đau cả hai bên nhưng một bên đau nhiều, một bên đau ít. Dấu hiệu vỗ hố thắt lưng đau, chạm thắt lưng và bập bềnh thận có thể dương tính nếu thận to do có tắc nghẽn đường tiết niệu.

+ Nước tiểu: có thể đục nếu có đái ra mủ rõ.

+ Triệu chứng toàn thân:

– Sốt cao, có cơn rét run, hoặc chỉ có cảm giác ớn lạnh. Cũng có thể chỉ sốt nhẹ, gai rét.

– Môi khô, lưỡi bẩn, có thể có dấu hiệu mất nước do sốt

– Nếu nặng có thể có triệu chứng nhiễm khuẩn huyết

2.2. Triệu chứng cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm nước tiểu

+ Bạch cầu niệu nhiều, có thể có tế bào mủ (tế bào bạch cầu đa nhân thoái hóa). Xét nghiệm cặn Addis có 2000-5000 bạch cầu/ml/ph thì nghi ngờ có nhiễm khuẩn, nếu trên 5000 bạch cầu/ml/ph là chắc chắn có nhiễm khuẩn.

+ Trụ bạch cầu trong nước tiểu có thể có. Nếu có trụ bạch cầu thì đây là dấu chứng rất có giá trị cho chẩn đoán Viêm thận bể thận cấp.

+ Hồng cầu niệu: thường là hồng cầu niệu vi thể, hình thể hồng cầu bình thường. Trường hợp nặng có thể có đái ra máu đại thể.

+ Vi khuẩn niệu: cấy nước tiểu giữa dòng thường có trên 10⁵ vi khuẩn/ml nước tiểu. Nếu 10³-10⁵ vi khuẩn/ml nước tiểu là nghi ngờ có nhiễm khuẩn.

+ Protein niệu: có nhưng thường dưới 1g/24 giờ.

2.2.2. Xét nghiệm máu

+ Số lượng bạch cầu trong máu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng.

+ Nếu có suy thận cấp thì có tăng ure và creatinin trong máu.

+ Cấy máu khi sốt và khi chưa dùng kháng sinh có thể dương tính với cùng loại vi khuẩn có trong nước tiểu.

2.2.3. Chẩn đoán hình ảnh

+ Siêu âm thận: kích thước thận thường to hơn bình thường, thường to không đều giữa hai thận. Đài bể thận giãn nhẹ (giãn độ 1), nếu có tắc nghẽn đường tiết niệu thì đài bể thận giãn nhiều. Có thể phát hiện được sỏi ở đài bể thận hoặc ở 1/3 trên niệu quản.

+ Chụp X-quang thận tiết niệu thường quy: có thể thấy bóng thận to không đều giữa hai thận. Có thể thấy sỏi cản quang đường tiết niệu, là yếu tố thuận lợi cho viêm thận bể thận cấp.

+ Chụp thận thuốc tĩnh mạch hoặc chụp xạ nhấp nháy khi nghi ngờ có tắc nghẽn đường tiết niệu.

3. Tiến triển và tiên lượng

     Trường hợp nhẹ: bệnh đáp ứng tốt với kháng sinh. Nếu loại trừ được yếu tố thuận lợi cho Viêm thận bể thận thì bệnh có thể khỏi hẳn. Tuy nhiên bệnh có thể gây các biến chứng nặng như:

+ Nhiễm khuẩn huyết: biểu hiện sốt cao kéo dài, có cơn rét run. Cấy máu dương tính với cùng loại vi khuẩn có trong nước tiểu. Có thể có sốc nhiễm khuẩn. Điều trị thường phải phối hợp kháng sinh, truyền kháng sinh theo đường tĩnh mạch và theo kết quả của kháng sinh đồ.

+ Suy thận cấp: biểu hiện thiểu niệu, vô niệu. Nồng độ ure và creatinin trong máu tăng. Điều trị như điều trị suy thận cấp. Lưu ý sử dụng các kháng sinh ít độc với thận.

+ Hoại tử nhú thận: biểu hiện có thể có đái ra máu đại thể, có thể thấy mẩu nhú thận trong nước tiểu. Nếu nhú thận trôi theo nước tiểu gây tắc ở niệu quản sẽ gây ra cơn đau quặn thận. Chụp thận thuốc tĩnh mạch, có thể thấy vệt thuốc ngăn cách nhú thận với nhu mô thận. Những nhú thận đã rụng thì thấy đài thận lồi về phía vỏ thận (dấu hiệu hình chuông) hoặc đáy đài thận nham nhở (dấu hiệu sâu ăn).

+ Nếu viêm thận bể thận tái diễn nhiều lần sẽ dẫn tới Viêm thận bể thận mạn.

4. Điều trị

4.1. Kháng sinh chống nhiễm khuẩn

          Trước khi dùng kháng sinh, cần cấy nước tiểu và cấy máu để làm kháng sinh đồ. Không nên chờ đợi kết quả cấy nước tiểu mà cần dùng kháng sinh sớm. Nếu bệnh nặng, cần dùng phối hợp kháng sinh đường tĩnh mạch và đường uống. Khi chưa có kháng sinh đồ, nên lựa chọn nhóm kháng sinh tác dụng với vi khuẩn gram âm. Khi có kết quả kháng sinh đồ, điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ. Cần điều trị đủ liều, đủ thời gian, ít nhất là hai tuần, cần thiết có thể một tháng hoặc hơn. Các kháng sinh thường được lựa chọn là:

– Nhóm quinolon: peflacin, ofloxacin, norfloxacin.

– Nhóm cephalosporin: zinnat, cefobis, rocephin, claforan

– Nhóm aminoglycosid: gentamycin, amikacin. Lưu ý nhóm này rất độc với thận, khi bệnh nhân có dấu hiệu suy thận không được dùng.

– Trimethoprim-Sulfamethoxazol: biceptol, antrima, cotrimazol.

          Ngừng kháng sinh khi bệnh nhân hết triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm nước tiểu không còn bạch cầu, cấy nước tiểu vi khuẩn âm tính.

4.2. Cung cấp đủ nước

Phải cung cấp đủ nước bằng đường uống hoặc truyền dịch, đảm bảo duy trì lượng nước tiểu trên 1,5 lít/ngày. Khi cung cấp ít nước, lưu lượng dòng nước tiểu thấp sẽ tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển.

4.3. Điều trị các biến chứng

Nếu có biến chứng như nhiễm khuẩn huyết, hoại tử nhú thận, suy thận cấp, cần được phát hiện sớm và điều trị tích cực.

4.4. Dự phòng tái phát

+ Loại trừ các nguyên nhân thuận lợi. Sau khi điều trị khỏi Viêm thận bể thận cấp, cần loại trừ các nguyên nhân thuận lợi cho nhiễm khuẩn đường tiết niệu, như loại trừ sỏi đường tiết niệu bằng tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi qua da, qua nội soi hoặc phẫu thuật lấy sỏi. Phẫu thuật sửa chữa các dị tật đường tiết niệu như hẹp khúc nối bể thận niệu quản, giải phóng các chèn ép đường tiết niệu. Điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt.

+ Giữ vệ sinh đường tiết niệu sinh dục tốt. Điều trị sớm khi viêm đường tiết niệu thấp. Hạn chế các thủ thuật thông đường tiết niệu.

PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103