Chấn Thương Và Vết Thương Bụng – Bài Giảng ĐHYD TPHCM

Trong thời bình cũng như thời chiến, thương tổn các tạng trong ổ bụng gây ra bởi chấn thương hay vết thương là một cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp. Tử vong vì mất máu, nhiễm trùng ổ bụng và suy đa cơ quan sẽ rất cao nếu các thương tổn này không được chẩn đoán sớm và xử trí hợp lý.

Chẩn đoán sớm có thể gặp khó khăn do các triệu chứng ở vùng bụng bị che lấp hay chưa biểu hiện rõ trong bệnh cảnh đa thương với nhiều thương tổn kết hợp. Do đố, mỗi một bệnh nhân bị chấn thương vùng bụng cần được lượng giá một cách tích cực và kỹ lưỡng qua thăm khám lâm sàng, kết hợp với các phương tiện cận lâm sàng cho đến khi nào xác minh được rằng các tạng trong ổ bụng không bị tổn thương.


 I. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ

A. CHẤN THƯƠNG KÍN VÙNG BỤNG

Nguyên nhân thường gặp nhất là tai nạn giao thông. Ngoài chấn thương bụng kín (CTBK), nạn nhân thường vào viện với nhiều chấn thương khác (sọ não, lồng ngực…). Tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, cũng không phải ít gặp.

Các tạng trong ổ bụng có thể bị tổn thương bởi nhiều cơ chế khác nhau:

– Tăng đột ngột áp lực trong ổ bụng do bị đập trực tiếp vào bụng bởi một lực mạnh, bị ép giữa hai lực.

– Thay đổi lực quán tính do dừng lại đột ngột trong khi di chuyển ở vận tốc cao (trong tai nạn giao thông, rơi từ trên cao xuống).

B. VẾT THƯƠNG BỤNG

Trong thời bình, vết thương bụng thường do bạch khí gây ra (dao, cọc nhọn…) hơn là do hỏa khí (đạn thẳng, mảnh mìn…).

Tùy theo lá phúc mạc thành có bị chọc thủng không, vết thương bụng được chia ra là vết thương thấu bụng (VTTB) hay không thấu bụng.

Cần phân biệt thêm:

– Vết thương xuyên khi đạn đạo đi qua ổ bụng với một lỗ vào và một lỗ ra.

– Vết thương chột khi chỉ có một lỗ vào, mảnh hay đạn hoặc nằm trong bề dầy của thành bụng hoặc nằm trong ổ bụng.

– Vết thương tiếp tuyến khi đạn đạo đi trợt qua bề dầy của thành bụng. Ở loại vết thương này, tuy lá phúc mạc thành không bị chọc thủng nhưng các tạng trong ổ bụng có thể bị tổn thương do cơ chế sóng động (gây ra bởi đạn thẳng).


 II. ĐẶC ĐIỂM THƯƠNG TỔN

A. TÍNH PHỔ BIẾN

1. Trong CTBK, tạng đặc thường bị thương tổn nhiều hơn tạng rỗng. Gan, lách, tụy… có thể bị vỡ do va chạm vào bờ sườn, cột sống,… gây ra chảy máu, rò rỉ dịch mật, dịch tụy vào trong ổ bụng.

Dạ dày, ruột, bàng quang có thể bị vỡ do thay đổi đột ngột áp lực trong ổ bụng nhất là khi đang căng đầy vào thời điểm bị chấn thương, gây ra viêm phúc mạc.

Các tạng cũng có thể bị tổn thương do bị bứt rách khỏi các mạc treo, mạc chằng…

2. Trong vết thương thấu bụng, tạng rỗng thường bị thương tổn nhiều hơn tạng đặc. Nếu do bạch khí thì thường các tạng ở kề cận vết thương sẽ bị thương tổn, nếu do hỏa khí thì các tạng ở xa vết thương cũng có thể bị thủng, rách do đạn đạo đi vòng vèo trước khi xuyên qua ổ bụng.

Cần lưu ý, các tạng trong ổ bụng cũng có thể bị thương tổn do các vết thương ở vùng tầng sinh môn hay ở vùng thấp của ngực (do vòm hoành có thể nâng cao đến khoảng liên sườn 4 trên đường trung đòn khi hít thở vào sâu).

B. TÍNH KẾT HỢP

1. Chấn thương kín vùng bụng thường kết hợp với chấn thương sọ não, lồng ngực, gãy xương tứ chi hay khung chậu.

Vết thương ngực-bụng cũng rất thường gặp đối với các vết thương ở vùng thấp của ngực.

Bệnh cảnh lâm sàng của các chấn thương kết hợp này nhiều khi rất rầm rộ (như suy hô hấp cấp, sốc mất máu, hôn mê,…) thu hút trước tiên sự chú ý của thầy thuốc hay làm lu mờ các triệu chứng vùng bụng nên dễ dẫn đến bỏ sót hay chẩn đoán muộn một thương tổn ở ổ bụng.

2. Trong ổ bụng, tạng đặc có thể bị vỡ cùng với tạng rỗng.

Tiên lượng thường rất nặng nề trên bệnh nhân đa thương hay khi có nhiều tạng đặc trong ổ bụng bị tổn thương.

C. THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU

1. Tạng đặc

a. Gan

Gan có thể bị vỡ nát, nứt rộng gây chảy máu vào ổ bụng hay có thể vỡ dưới bao (trong nhu mô), hoặc bị bứt rách khỏi các dậy chằng treo gan. Vùng gan bị vỡ nát với nhiều mô hoại tử và mạch máu, đường mật trong gan bị đứt rách là nguyên nhân của chảy máu ồ ạt trong ổ bụng hay rò rỉ dịch mật, nhiễm trùng ổ bụng sau chấn thương.

Vết thương gan có thể là một đường rách, vỡ sâu được bít bởi cục máu đông hay bị vỡ nát với bờ vết thương nham nhở nếu do hỏa khí.

Thương tổn gan có thể được chia làm 6 mức độ (Bảng 1).

Bảng 1. Phân độ thương tổn gan theo Moore

Phân độThương tổn
Độ 1Tụ máu dưới bao < 10% diện tích
Rách bao gan và nhu mô < 1cm chiều sâu
Độ 2Tụ máu dưới bao 10-50% diện tích hay trong nhu mô < 10 cm đường kính
Vỡ gan 1-3cm bề sâu và < 10 cm chiều dài
Độ 3Tụ máu dưới bao lan rộng > 50% diện tích hay trong nhu mô > 10 cm đường kính
Vỡ gan > 3 cm bề sâu
Độ 4Vỡ 25-75% thùy gan hay từ 1-3 hạ phân thùy trong một thùy gan
Độ 5Vỡ > 75% thùy gan hay trên 3 hạ phân thùy trong một thùy gan
Có thương tổn mạch máu (tĩnh mạch chủ sau gan, các tĩnh mạch gan lớn)
Độ 6Gan bị bứt ra khỏi các dây chằng treo gan, cuống gan

 

b. Lách

Lách có thể bị vỡ nát, vỡ ở một cực hay vỡ dưới bao. Một mảnh hỏa khí có thể nằm sâu trong nhu mô lách, gây tụ máu dưới bao, vết thương được bít bởi cục máu đông; có thể tự cầm máu nhưng cũng có thể vỡ thứ phát (vỡ lách 2 thì).

Thương tổn lách sau chấn thương có thể được phân chia làm 5 mức độ (Bảng 2).

Lách vỡ sẽ được xử trí tùy theo mức độ thương tổn và toàn trạng của bệnh nhân.

Bảng 2. Phân độ thương tổn lách theo Moore

Phân độThương tổn
Độ 1Tụ máu dưới bao < 10% diện tích
Rách bao lách, vỡ nhu mô < 1cm chiều sâu
Độ 2Tụ máu dưới bao 10-50% diện tích; tụ máu trong nhu mô < 5cm bề sâu
Vỡ nhu mô 1-3cm bề sâu không ảnh hưởng đến mạch máu bè
Độ 3Tụ máu dưới bao > 50% diện tích; vỡ khối máu tụ dưới bao; tụ máu trong nhu mô > 5cm bề sâu
Vỡ nhu mô > 3cm bề sâu hay có ảnh hưởng mạch máu bè
Độ 4Vỡ thùy lách hay đứt mạch máu rốn lách chi phối > 25% lách
Độ 5Vỡ nát
Đứt cuống lách

 

c. Tụy

Chấn thương vỡ tụy ít gặp hơn vết thương tụy nhưng tỉ lệ tử vong lại cao hơn nhiều.

Tụy thường có thể bị vỡ do bị chấn thương trực tiếp bởi một lực rất mạnh vào vùng thượng vị và có thể đi kèm với chấn thương tá tràng.

Chấn thương tụy có thể được chia ra làm 4 mức độ (Bảng 3).

Thương tổn nặng nề ở tuyến tụy làm xấu đi tiên lượng của bệnh nhân và để lại nhiều biến chứng, di chứng như áp xe tụy, nang giả tụy, rò tụy…

Bảng 3. Phân độ chấn thương tụy theo Moore

Phân độThương tổn
Độ 1Dập, vỡ tụy không có thương tổn ống tụy
Độ 2Đứt lìa đuôi tụy và/hoặc chấn thương mô tụy có thương tổn ống tụy
Độ 3Đứt lìa đầu tụy hay chấn thương tụy có kèm thương tổn ống tụy
Độ 4Chấn thương khối tá-tụy có hay không thương tổn bóng Vater

 

d. Thận

Thận có thể bị vỡ nát, đứt cuống thận nhưng thường gặp nhất là giập thận, vỡ dưới bao hay vỡ một phần tạo thành khối máu tụ quanh thận (sẽ được trình bày riêng).

2. Tạng rỗng

a. Dạ dày

Vỡ dạ dày sau chấn thương rất hiếm gặp; hầu hết thủng dạ dày là do vết thương thấu bụng. Dạ dày có thể thủng cả mặt trước lẫn mặt sau, gây chảy máu vào trong dạ dày và viêm phúc mạc.

b. Tá tràng (TT)

Vỡ tá tràng, thường gặp trong CTBK hơn là do VTTB, được chia ra vỡ trên hay dưới bóng Vater và vỡ mặt trước hay mặt sau. Chấn thương TT có thể được chia làm 5 mức độ (Bảng 4).

Bảng 4. Phân độ vỡ tá tràng theo Moore

Phân độThương tổn
Độ 1Rách lớp thanh – cơ, không thủng
Tụ máu một đoạn tá tràng
Độ 2Vỡ < 50% chu vi
Tụ máu > một đoạn
Độ 3Vỡ 50-75% chu vi TT2
Vỡ 50-100% chu vi TT1, TT3, TT4
Độ 4Vỡ > 75% chu vi TT2, thương tổn bóng Vater hay đoạn xa ống mật chủ
Độ 5Vỡ nặng khối tá-tụy
Tá tràng bị triệt mạch

c. Ruột non

Có thể bị vỡ, rách hay thủng ở nhiều chỗ; đôi khi bị đứt lìa. Có khi lỗ thủng nhỏ được bít tạm thời bởi bã thức ăn hoặc khó phát hiện như khi thủng ở bờ mạc treo. Đôi khi mạc treo ruột bị rách gây chảy máu vào ổ bụng hoặc thiếu máu nuôi đoạn ruột tương ứng nếu rách rộng.

d. Đại tràng và trực tràng

Có thể bị thủng, vỡ ở nhiều vị trí khác nhau, vỡ vào trong ổ bụng hay thủng mặt các đoạn cố định của đại tràng, vết thương tầng sinh môn do cọc nhọn hay do hỏa khi có thể gây thủng trực tràng ngoài phúc mạc.

e. Bàng quang

Có thể bị thủng ngoài phúc mạc trong gãy xương chậu hoặc vỡ trong phúc mạc khi chứa đầy nước tiểu vào thời điểm chấn thương.

f. Cơ hoành

Có thể bị vỡ hoặc thủng trong vết thương ngực bụng. Nếu đường vỡ rộng, có thể dẫn đến thoát vị hoành.


III. KHÁM LÂM SÀNG

Trước một trường hợp chấn thương hay vết thương bụng, người thầy thuốc không nhất thiết phải xác định chính xác tạng nào bị tổn thương mà nên trả lời một cách có trình tự các câu hỏi sau:

– Bệnh nhân có chảy máu trong ổ bụng hay không?

– Có thương tổn nào trong ổ bụng cần phải mổ ngay hay không?

– Tình trạng bệnh nhân có cần thiết phải được theo dõi thêm và sử dụng thêm các phương tiện cận lâm sàng để chẩn đoán hay không?

Các vấn đề này chỉ có thể được giải quyết bằng cách thăm khám bệnh nhân một cách toàn diện, kỹ lưỡng và có nề nếp. Ở những trường hợp khó chẩn đoán, bệnh nhân cần được khám đi khám lại nhiều lần, cách nhau từ 15-30 phút, bởi cùng một phẫu thuật viên hoặc một nhóm các thầy thuốc.

A. BỆNH SỬ

Cần phải xác định hoàn cảnh xảy ra tai nạn bằng cách hỏi tỉ mỉ bệnh nhân hoặc người đưa bệnh nếu bệnh nhân hôn mê, các điểm sau:

  • Cơ chế chấn thương.
  • Tư thế nạn nhân lúc bị tai nạn.
  • Chiều hướng của lực tác động hoặc đạn đạo.
  • Thời gian từ lúc bị tai nạn đến khi nhập viện.
  • Có nôn ra máu, tiểu máu hay không.
  • Có đau bụng không? Đau khu trú hay lan tỏa (có lan lên vai không?).
  • Các xử trí ở tuyến trước….

B. TÌNH TRẠNG TOÀN THÂN

Ghi nhận chỉ số của các chức năng sống: mạch, huyết áp, nhịp thở, tri giác theo thang điểm Glasgow, màu sắc da niêm.

Khám xét nhanh chóng toàn trạng để phát hiện xem có thương tổn nào đe dọa tức thì sinh mạng bệnh nhân, các thương tổn kết hợp.

Bệnh nhân thường nhập viện trong bệnh cảnh đa thương nên có thể có các biểu hiện của sốc chấn thương:

  • Thở nhanh, nông.
  • Mạch nhanh, yếu.
  • Huyết áp tối đa hạ thấp.
  • Khát nước.
  • Lơ mơ hay vật vã.
  • Niêm mạc nhợt nhạt.
  • Tứ chi toát mồ hôi lạnh, có thể nổi vân.

Công tác hồi sức cấp cứu cần được tiến hành song song với quá trình thăm khám.

C. KHÁM BỤNG

Việc khám bụng cần được tiến hành một cách tỉ mỉ và có hệ thống. Các triệu chứng, dù có hay không, đều phải được ghi nhận một cách cẩn thận vào hồ sơ bệnh án.

1. Nhìn

Vùng bụng trước, vùng lưng và tầng sinh môn cần được quan sát kỹ lưỡng nhằm phát hiện các bầm máu, tụ máu, trầy xát hay lỗ vết thương.

2. Nghe

Nhu động ruột có thể không nghe được trong trường hợp có máu trong ổ bụng, trong viêm phúc mạc. Tuy nhiên, liệt ruột cũng có thể xảy ra trong chấn thương vỡ khung chậu, gãy cột sống hay xương sườn.

3. Gõ

Đau khi gõ bụng có giá trị như phản ứng dội dương tính. Khi có máu trong ổ bụng có thể gõ đục ở các vùng thấp.

4. Sờ nắn

Qua sờ nắn bụng có thể ghi nhận một vùng đau cố định, đau nhiều nhất qua nhiều lần thăm khám.

Đề kháng thành bụng có thể rất rõ khi có viêm phúc mạc do vỡ tạng rỗng.

Nếu bệnh nhân than đau khi làm phản ứng dội và có đề kháng thành bụng qua hai hoặc nhiều lần thăm khám thì có thể không cần đến các khám nghiệm nào khác bởi vì đã có thể chẩn đoán được rằng có thương tổn tạng trong ổ bụng.

Cảm ứng phúc mạc rất rõ trong các trường hợp có máu trong ổ bụng.

5. Khám trực tràng-âm đạo

Thăm khám trực tràng bằng ngón tay là một động tác không thể thiếu khi khám một bệnh nhân chấn thương. Trong CTBK và VTTB, sự hiện diện của máu theo “găng” chứng tỏ có thủng ruột. Trong CTBK, thành trực tràng cần được sờ nắn nhằm phát hiện mảnh xương gãy nếu có và xác minh vị trí của tuyến tiền liệt.

Khi có nhiều máu trong ổ bụng thì túi cùng Douglas căng phồng và rất đau khi đầu ngón tay chạm đến.

Âm đạo cũng có thể được thăm khám bằng ngón tay hoặc dụng cụ nếu cần thiết.

6. Vùng bìu và tầng sinh môn

Cần quan sát kỹ để xem có tụ máu hay có máu ở lỗ miệng sáo.

Qua thăm khám lâm sàng, bệnh nhân có thể có các biểu hiện của hội chứng chảy máu trong ổ bụng và/hoặc hội chứng viêm phúc mạc.

Thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng với các triệu chứng dương tính thường đủ để kết luận có thương tổn trong ổ bụng. Ngược lại, nếu qua thăm khám không thu lượm được kết quả gì nhiều thì cũng chưa thể loại trừ một thương tổn tạng. Ở nhiều bệnh nhân, các triệu chứng có thể chưa xuất hiện hoặc chưa rõ qua lần khám đầu; ở trường hợp này, việc chẩn đoán đòi hỏi phải khám đi khám lại bệnh nhân và sử dụng thêm các phương tiện cận lâm sàng.

Hội chứng chảy máu trong ổ bụngHội chứng viêm phúc mạc
1. Mạch nhanh, nhỏ; tứ chi lạnh, ẩm
2. Huyết áp hạ thấp, tụt dần, đáp ứng tạm thời hoặc không đáp ứng với hồi sức ban đầu
3. Đau bụng với vùng đau cố định, liên tục, tăng dần và lan ra khắp bụng
Bụng đề kháng nhiễm trùng ít, cảm ứng phúc mạc rõ
Bụng trướng dần, gõ đục vùng thấp
Túi cùng Douglas căng rất đau (tiếng kêu Douglas)
4. Dung tích hồng cầu hạ thấp
Chọc dò ổ bụng ra máu không đông
Siêu âm có dịch trong ổ bụng
1. Vẻ mặt hốc hác, nhiễm trùng; sốt
2. Đau bụng: liên tục, vùng đau cố định và lan dần ra khắp bụng
3. Bụng đề kháng, có thể gồng cứng, không tham gia nhịp thở
Bụng trướng dần, liệt ruột, gõ mất vùng đục trước gan.
Thăm trực tràng: túi cùng Douglas đau chói
4. Bạch cầu tăng cao
X quang bụng không chuẩn bị: liềm hơi dưới hoành
Siêu âm có thể có hơi tự do, liệt ruột

IV. CẬN LÂM SÀNG

A. XÉT NGHIỆM SINH HÓA

Mẫu máu cần được lấy và gởi đi xét nghiệm ngay khi thực hiện đường truyền dịch cho bệnh nhân, bao gồm:

1. Dung tích hồng cầu.

2. Đếm bạch cầu.

3. Nhóm máu.

4. Amylase.

5. Xét nghiệm thử thai đối với phụ nữ ở tuổi sinh đẻ.

6. Nồng độ rượu nếu cần thiết.

Nước tiểu cũng được gởi đi để tìm máu vi thể, amylase,….

Các xét nghiệm cơ bản này rất cần thiết bởi vì các thay đổi trong các lần thăm khám sau có thể giúp ích cho chẩn đoán. Ví dụ, dung tích hồng cầu hạ thấp dần chứng tỏ máu đang tiếp tục chảy.

B. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

1. X quang qui ước

a. Chụp không chuẩn bị

Các biện pháp chụp tia X cần phải được tính toán dựa trên toàn trạng bệnh nhân và cơ chế chấn thương. Ở bệnh nhân đa thương, nên chụp khung chậu, cột sống cổ và phổi thẳng.

Ở một số trường hợp, phim chụp bụng thẳng (tư thế đứng hoặc nửa nằm nửa ngồi) có thể giúp ích cho chẩn đoán. Hơi tự do trong ổ bụng hay hơi viền quanh thận bên phải gợi ý đến thương tổn tạng rỗng. Hình ảnh vòm hoành trái nâng cao, mờ vùng dưới hoành, góc lách đại tràng hạ thấp, bóng dạ dày trướng hơi và lệch vào trong có thể hiện diện trong vỡ lách. Mất bóng cơ thắt lưng-chậu gợi ý đến một thương tổn sau phúc mạc.

Phim X quang cũng có thể cho thấy các xương gãy liên quan đến tạng bị thương tổn (Bảng 5).

Xương gãyThương tổn tương ứng
Xương sườn thấpGan hay Lách
Cột sống ngực thấpTụy, Ruột non
Mấu ngang cột sống thắt lưngThận, tạng ổ bụng
Xương chậuTạng trong khung chậu bé
Mạch máu
Tạng sau phúc mạc

 

b. Chụp cản quang

– Đường tiêu hóa

Một số các thương tổn đơn thuần của tá tràng hay đại tràng sau phúc mạc có thể không có các biểu hiện lâm sàng hay không thể chẩn đoán với các biện pháp khác. Khi nghi ngờ các thương tổn này, chụp dạ dày-tá tràng hoặc chụp đại tràng với thuốc cản quang tan trong nước có thể giúp phát hiện thương tổn.

– Hệ niệu

Thường chỉ được chụp khi nghi ngờ có thương tổn.

2. Siêu âm bụng

Được xem như là phương tiện đầu tay để chẩn đoán chảy máu trong ổ bụng (kết hợp với lâm sàng).

– Ưu điểm:

  • Thực hiện được ngay tại giường bệnh.
  • Có thể lặp lại nhiều lần.
  • Không xâm phạm.
  • Dễ dàng phát hiện được tụ dịch dù nhỏ ở rãnh đại tràng-thành bụng, ở túi Morison và cùng đồ Douglas.

– Nhược điểm:

  • Phụ thuộc nhiều vào người thực hiện.
  • Gặp khó khăn khi đánh giá có liệt ruột, bệnh nhân quá mập, tràn khí dưới da.
  • Giá trị thấp trong đánh giá mức độ thương tổn tạng đặc.
  • Không giúp ích gì nhiều trong chẩn đoán vỡ tạng rỗng.

Nếu được thực hiện tốt, siêu âm chẩn đoán có thể thay thế được biện pháp chọc rửa ổ bụng trong chẩn đoán chảy máu trong ổ bụng.

3. Chụp cắt lớp điện toán (CT-scan)

Kết quả đem lại từ CT-scan có giá trị hơn hẳn so với siêu âm trong chẩn đoán thương tổn tạng đặc.

– Ưu điểm:

  • Có thể khảo sát cùng lúc nhiều bộ phận ở bệnh nhân đa thương.
  • Chẩn đoán chính xác với độ đặc hiệu cao và đánh giá, phân loại được các mức độ thương tổn của gan, lách, thận.
  • Có giá trị trong chẩn đoán tụ máu sau phúc mạc.

– Nhược điểm:

  • Ít có cơ sở trang bị được máy CT-scan trong cấp cứu.
  • Đòi hỏi hình ảnh có chất lượng cao.
  • Người đọc phim phải có kinh nghiệm.
  • Ít có giá trị trong chẩn đoán vỡ tạng rỗng và chấn thương tụy sớm.
  • Ít có sự tương quan giữa hình ảnh tổn thương trong lách, gan với nguy cơ chảy máu.
  • Phải vận chuyển liên tục bệnh nhân và mất thời gian nên chỉ được thực hiện ở bệnh nhân có huyết động ổn định.

Do đó CT-scan được chỉ định:

  • Chủ yếu ở bệnh nhân huyết động ổn định và là đối tượng của điều trị bảo tồn.
  • Ở bệnh nhân mà thăm khám lâm sàng còn nghi ngờ hay kết quả thăm khám không phù hợp (chấn thương sọ não, liệt hạ chi).

Cần lưu ý rằng khi không có thương tổn của gan và lách, phát hiện dịch trong ổ bụng trên CT-scan gợi ý đến một thương tổn của tạng rỗng hay của mạc treo ruột.

4. Soi ổ bụng chẩn đoán

Do có thể quan sát rất tốt gan, cơ hoành, thành bụng trước nên một số tác giả đề nghị sử dụng trong chẩn đoán chấn thương và vết thương bụng. Tuy nhiên khả năng áp dụng còn hạn chế vì đòi hỏi phải gây mê, khó triển khai trong cấp cứu nhất là ở bệnh nhân đa thương.

Vai trò chủ yếu của nội soi chẩn đoán có lẽ nhằm loại trừ khả năng thấu bụng ở vết thương tiếp tuyến hay ở những vết thương nông của thành bụng trước.

C. CHỌC DÒ VÀ CHỌC RỬA Ổ BỤNG

Trong trường hợp không được trang bị máy siêu âm, chọc dò hay tốt hơn nữa là chọc rửa ổ bụng có thể giúp phát hiện dịch trong ổ bụng, nhất là máu, ngay cả ở lượng ít.

Chọc dò ổ bụng có thể thực hiện ở 4 điểm qui định trên thành bụng (điểm 1/3 ngoài đường nối giữa rốn với gai chậu trước-trên hay với đầu xương sườn thứ 10 ở mỗi bên). Chọc dò được gọi là dương tính khi hút ra được máu không đông, chứng tỏ có chảy máu trong ổ bụng hoặc hút ra được dịch ruột, dịch có lẫn mật,… nhưng chọc dò âm tính lại không thể loại trừ một thương tổn trong ổ bụng. Phương pháp này chỉ dương tính trong khoảng 80% các trường hợp chảy máu trong ổ bụng.

Chọc rửa ổ bụng thì nhạy và đặc hiệu hơn. Sau khi gây tê tại chỗ, rạch da dài khoảng 1,5cm dưới rốn, qua các lớp cân cơ và luồn một ống thông xuống đến cùng đồ Douglas, sau đó truyền nhanh vào ổ bụng 1 lít dung dịch mặn đẳng trương; bệnh nhân được nghiêng qua nghiêng lại, nếu toàn trạng cho phép, trước khi rút ra trở lại dịch đã được truyền. Mẫu dịch sẽ được gởi thử xét nghiệm để đếm hồng cầu, bạch cầu, định lượng amylase. Chọc rửa ổ bụng được gọi là dương tính khi rút ra được >  10mL dịch máu đỏ tươi hoặc hồng cầu > 100.000 HC/mm3, bạch cầu > 500 BC/mm3 và amylase có nồng độ cao (trên 175 IU/dL). Phương pháp này có giá trị trong khoảng 95% trường hợp.

Tuy nhiên, chọc dò cũng như chọc rửa ổ bụng đều là biện pháp xâm phạm, đòi hỏi phải gây tê bệnh nhân và có thể có biến chứng như tụ máu thành bụng, thủng ruột và xì dịch tiêu hóa (khoảng 1%), cho nên cần thận trọng khi có liệt ruột, có vết mổ bụng cũ tại chỗ dự định chọc dò. Do đó, biện pháp này chỉ nên thực hiện khi biểu hiện lâm sàng chưa rõ mà vẫn còn mối nghi ngờ và khi không được trang bị máy siêu âm.


V. HƯỚNG XỬ TRÍ

A. CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN

Ngay khi tiếp nhận một bệnh nhân đa thương tại phòng cấp cứu, các biện pháp sau đây cần phải được tiến hành tức thì và cùng lúc:

– Đánh giá các chức năng sống: huyết động, hô hấp, tri giác.

– Phát hiện các thương tổn kết hợp.

– Thực hiện việc khám bụng và sử dụng các phương tiện cận lâm sàng có sẵn tại chỗ.

Bệnh nhân sau khi được hồi sức và thăm khám, hai tình huống lâm sàng có thể xảy ra tùy thuộc vào tình trạng huyết động:

1. Tình trạng sốc hay huyết động không ổn định

Chảy máu trong ổ bụng cần phải được nghĩ đến. Tuy nhiên, ở bệnh nhân đa thương, một số các thương tổn kết hợp cũng có thể là nguyên nhân của mất máu cấp như:

– Tràn máu màng phổi lượng nhiều (cần phải được dẫn lưu ngay).

– Máu tụ dưới phúc mạc trong gãy xương chậu.

– Gãy các xương dài (xương đùi, hai xương cẳng chân).

Trước tình huống này, chẩn đoán xác định chảy máu ồ ạt trong ổ bụng sẽ dựa vào siêu âm hay chọc dò ổ bụng. Bệnh nhân sẽ được chuyển ngay lập tức đến phòng mổ để mở bụng thăm dò.

2. Huyết động ổn định

a. Trong đa số trường hợp, siêu âm chẩn đoán, ghi nhận không có dịch trong ổ bụng và tình trạng ổ bụng vẫn không thay đổi, bệnh nhân sẽ được theo dõi thêm tại phòng cấp cứu. Ngược lại, nếu siêu âm phát hiện dịch trong ổ bụng và không có dấu hiệu của viêm phúc mạc, CT-scan sẽ được thực hiện để xác định chính xác chẩn đoán.

b. Nếu CT-scan cho thấy có thương tổn nhu mô của gan hoặc lách, biện pháp điều trị bảo tồn có thể được nghĩ đến tùy thuộc vào toàn trạng bệnh nhân, các thương tổn kết hợp và mức độ nặng nhẹ của sang thương.

Cuối cùng, nếu CT-scan không phát hiện thương tổn ở gan hoặc lách nhưhg có dịch ổ bụng lượng ít, chẩn đoán thủng tạng rỗng có thể được nghĩ đến mặc dù khám lâm sàng không phát hiện tình trạng viêm phúc mạc. Bệnh nhân cần được làm thêm chọc rửa ổ bụng, soi ổ bụng chẩn đoán hoặc mở bụng thăm dò.

B. VẾT THƯƠNG BỤNG

Ở một số ít trường hợp, chẩn đoán vết thương thấu bụng do hỏa khí sẽ rất dễ đàng, nạn nhân được mổ ngay nếu vào viện trong tình trạng sốc và có lòi ruột, mạc nối hay chảy dịch tiêu hóa qua vết thương. Chẩn đoán cũng sẽ rất dễ dàng nếu bệnh nhân có biểu hiện của viêm phúc mạc.

Tuy nhiên trong đa số trường hợp, bệnh nhân có huyết động ổn định, khám bụng không phát hiện đươc gì nhiều, thái độ xử trí sẽ phụ thuộc vào vũ khí sát thương.

1. Vết thương bụng do đạn bắn thẳng:

mở bụng thăm dò

2. Vết thương bụng do bạch khí:

Do tỉ lệ khá cao của mở bụng “trắng” (20- 40%), nhiều tác giả đã khuyến cáo chỉ nên mở bụng có chọn lọc, dựa vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và tính chất thấu bụng hay không của vết thương.

a. Mở bụng thăm dò khi có:

– Sốc không hồi phục mà không có nguyên nhân chảy máu nào khác được tìm thấy.

– Phản ứng phúc mạc.

– Ói máu hay ra máu ở ống mũi-dạ dày.

– Tiểu máu.

– Không thể theo dõi được tình trạng bụng (hôn mệ, gây mê…).

b. Các trường hợp khác sẽ được thám sát vết thương tại phòng mổ:

– Không thấu bụng: tiếp tục theo dõi.

– Thấu bụng:

  • Hoặc mở bụng thăm dò (15% mổ “trắng”).
  • Hoặc theo dõi sát bệnh nhân về lâm sàng; bệnh nhân sẽ được mổ khi có phản ứng phúc mạc xuất hiện hay khi toàn trạng xấu dần đi.

Tóm lại, khám xét lâm sàng kỹ lưỡng đôi khi phải khám đi khám lại nhiều lần bệnh nhân và sử dụng một cách nhanh chóng, hợp lý các phương tiện cận lâm sàng có thể giúp chẩn đoán sớm các CTBK và VTTB có thương tổn tạng trong ổ bụng.


TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1. Alexander H, Raymond. Abdominal trauma. Advanced trauma life support, American college of surgeons, 6* Ed. 1997: 157-175. .

2. Jurkovich J Gregory. Traumá. In Sabiston: Texbook of Surgery. WB Saunders Company. 15* Ed. 1997: 296-341.

3. Moore E Emest. Trauma. In Schawrtz: Principles of Surgery. McGraw Hill Book Company, 7* Ed. 1999: 155-221.

4. Stone H Harlan. Trauma. Basic Surgery. Quality medical Publishing, Inc, 4* Ed. 1993: 606-19.

Bệnh Học Ngoại Khoa Tiêu Hóa Nhà Xuất Bản Y Học, 2013

Đánh giá bài viết